經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床觀(guān)察

郭慧娟

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是因淋巴清掃手術(shù)切除腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)后，淋巴液回流受阻并在肢體軟組織內(nèi)積聚，導(dǎo)致的組織水腫[1]。上肢淋巴水腫一般發(fā)生在腋窩淋巴清掃術(shù)后3個(gè)月至3年內(nèi)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用手術(shù)、藥物、患側(cè)上肢功能鍛煉等方法治療，但療效欠佳。研究認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)的淋巴系統(tǒng)與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)密切相關(guān)，淋巴循環(huán)受損類(lèi)似于經(jīng)絡(luò)受阻，經(jīng)絡(luò)按摩可疏通經(jīng)脈，改善淋巴循環(huán)[2]。中藥溻漬法可舒張淋巴血管，改善淋巴循環(huán)。

本研究觀(guān)察經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年4月山西省中醫(yī)院治療的60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組30例。對(duì)照組年齡27～50歲，平均(42.50±2.46)歲;病程4～26個(gè)月，平均(19.70±0.63)個(gè)月;水腫程度:輕度17例，中度10例，重度3例。觀(guān)察組年齡28～52歲，平均(43.80±3.12)歲;病程3～24個(gè)月，平均(8.60±0.58)個(gè)月;水腫程度:輕度15例，中度11例，重度4例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》制定[3]。測(cè)量患側(cè)上肢與健側(cè)上肢的周徑，輕度水腫指周徑差＜3 cm，中度水腫指周徑差3～5 cm，重度水腫指周徑差＞5 cm。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。主癥:上肢腫脹、麻木，疲倦乏力，氣短;次癥:面色無(wú)華，上肢偏冷，皮色暗淡或顯瘀斑、瘀點(diǎn)，按之凹陷;舌象:色暗紅，見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄白;脈象:脈沉或澀而無(wú)力。主癥必備加兩項(xiàng)及以上次癥，參考舌象即可辨證為氣滯血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);乳腺癌術(shù)后單側(cè)上肢并發(fā)淋巴水腫的女性患者;可凹陷性水腫患者;患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有全身性水腫者;患側(cè)上肢皮膚有外傷、潰爛者;患有傳染性疾病者;患側(cè)有動(dòng)靜脈血栓者;其他腫瘤或疾病導(dǎo)致淋巴水腫者。

2 治療方法

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉治療。指導(dǎo)患者做上肢功能恢復(fù)鍛煉:掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，患臂伸直越過(guò)頭頂接觸健側(cè)耳朵，外展肩關(guān)節(jié)。每日兩次，每次約20 min。

2.1 對(duì)照組 在常規(guī)肢體康復(fù)鍛煉治療基礎(chǔ)上采用中藥溻漬療法治療。中藥溻漬處方:蒲公英、紫花地丁各30 g，大黃、黃芩、黃柏、芒硝、紫草、皂角刺、當(dāng)歸、紅花、苦參、白鮮皮各15 g。中藥加1 000 m L清水浸泡30 min后煎煮30 min，取藥液待用，藥渣加入適量清水再煎煮20 min后取藥液，兩次煎煮的藥液合并備用。將藥液加熱至40℃，浸濕紗布?jí)|，將紗布?jí)|敷于患肢，外加保鮮膜進(jìn)行固定，每10 min更換1次紗布?jí)|，治療30 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)絡(luò)按摩治療。操作方法:患者取健側(cè)臥位，自然抬起患側(cè)上肢并放在頭后;待患者呼吸平緩，肢體放松后，醫(yī)者在按摩處皮膚上涂抹潤(rùn)膚油，拇指輕揉章門(mén)，以章門(mén)為起點(diǎn)，五指微張，沿肋緣末端推至腹部中線(xiàn)，由章門(mén)沿腋中線(xiàn)逐漸向上推至極泉，共單推30次，然后拇指輕揉極泉3 min;將患者患側(cè)肢體手心向下置于體側(cè)，以患者外勞宮為起始位置，醫(yī)者沿手三陽(yáng)經(jīng)推至肩髃，以局部皮膚泛紅為度，操作時(shí)間約5 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①患側(cè)上肢周徑。采用皮尺測(cè)量?jī)山M患者治療前后患側(cè)上肢腕部、腕關(guān)節(jié)上10 cm、肘部及肘上10 cm的周徑。②上肢功能障礙評(píng)定量表(DASH)評(píng)分。患者根據(jù)其對(duì)患肢功能的自我感覺(jué)進(jìn)行打分。DASH量表共11個(gè)條目，包含日常生活功能、社會(huì)功能、身體活動(dòng)及上肢癥狀等部分，每個(gè)部分根據(jù)完成的難易程度分為5級(jí)計(jì)分。容易，計(jì)1分;有點(diǎn)困難，計(jì)2分;困難，但可以完成，計(jì)3分;很困難，需要幫助，計(jì)4分;無(wú)法完成，計(jì)5分。DASH評(píng)分＝(患者得分/應(yīng)答條目數(shù)－1)×25，評(píng)分為0～100分，分值越低表示上肢功能障礙越輕。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)患側(cè)上肢周徑比較 治療前，兩組患者患側(cè)上肢各周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者患側(cè)上肢周徑均較治療前縮小，且觀(guān)察組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較(cm，±s)

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較(cm，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 腕部周徑 腕關(guān)節(jié)上10 cm周徑觀(guān)察組 30 治療前 18.97±1.74 24.96±2.48治療后 17.15±1.37△▲ 21.78±1.95△▲對(duì)照組 30 治療前 19.32±1.86 24.13±2.64治療后 18.32±1.69△ 23.23±2.21△組別 例數(shù) 時(shí)間 肘部周徑 肘關(guān)節(jié)上10 cm周徑觀(guān)察組 30 治療前 27.53±2.65 31.65±2.67治療后 24.07±2.15△▲ 28.85±2.34△▲對(duì)照組 30 治療前 27.78±2.76 31.92±2.84治療后 26.36±2.32△ 30.45±2.58△

(2)DASH評(píng)分比較 治療前，兩組患者DASH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者DASH評(píng)分均較治療前降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上肢功能障礙評(píng)定量表評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療前后上肢功能障礙評(píng)定量表評(píng)分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀(guān)察組 30 23.74±3.28 9.23±2.16△▲對(duì)照組 30 24.36±3.65 14.46±2.53△

4 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫分為可凹陷性水腫、不可凹陷性水腫。乳腺癌患者因手術(shù)須切除腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，易出現(xiàn)淋巴循環(huán)受阻情況。此時(shí)，富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在細(xì)胞組織間隙，形成可凹陷性水腫;淋巴液在細(xì)胞組織間隙的積聚時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易滋生細(xì)菌，反復(fù)感染皮膚，導(dǎo)致皮下組織增生，皮膚角質(zhì)化，皺褶加深，形成不可凹陷性水腫[6-7]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”范疇，手術(shù)損傷機(jī)體內(nèi)的血脈和經(jīng)絡(luò)，耗損正氣，氣虛則血行不暢，血不利則為水，水濕積聚而成水腫;氣滯血瘀，血瘀日久，外邪入侵易加重水腫[8]。故治療該病應(yīng)以行氣通絡(luò)、活血化瘀為主。

中藥溻漬療法是將藥液浸濕紗布?jí)|后熱敷于患者皮膚表面的一種中醫(yī)外治法，可擴(kuò)張末梢血管，舒張淋巴管，改善局部血液循環(huán)[9]。本研究所用的中藥溻漬處方中，大黃活血化瘀、消腫止痛，具有減輕疼痛、促進(jìn)新陳代謝的作用[10];皂角刺消腫托毒，具有抗凝血、調(diào)節(jié)免疫的作用[11];當(dāng)歸活血止痛，具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用[12];紅花活血化瘀，具有改善微循環(huán)的作用[13];蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋;紫花地丁清熱解毒，涼血消腫;黃芩、黃柏清熱燥濕;芒硝清熱消腫;紫草解毒透疹，涼血活血;苦參清熱燥濕利尿;白鮮皮祛風(fēng)解毒，清熱燥濕。全方共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之功。郭思思等[14]認(rèn)為，采用中藥溻漬處方可以有效治療肢體淋巴水腫，減輕癥狀。

經(jīng)絡(luò)按摩具有行氣通絡(luò)、活血益氣的作用。研究顯示，該方法可放松肌肉、緩解神經(jīng)緊張和肌肉痙攣，促進(jìn)肌肉組織知覺(jué)恢復(fù)[15]。本研究針對(duì)乳腺癌術(shù)后經(jīng)絡(luò)不順、氣血瘀滯、水濕通利不暢的病機(jī)，以章門(mén)為起點(diǎn)，五指微張，沿肋緣末端推至腹部中線(xiàn)，由章門(mén)沿腋中線(xiàn)逐漸向上推至極泉，是為了激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，改善血液和淋巴循環(huán)，以疏經(jīng)活絡(luò)、活血消腫。章門(mén)屬脾經(jīng)募穴，脾為氣血生化之源，按摩此穴可祛邪扶正，疏通氣血;外勞宮清心泄熱，消腫止癢;極泉為手少陰心經(jīng)穴，心主血脈，按摩此穴可疏通脈絡(luò)，行氣活血;手三陽(yáng)經(jīng)腧穴眾多，其經(jīng)脈循行位置在上肢外側(cè)，經(jīng)絡(luò)按摩時(shí)遵循從手向頭，具有疏經(jīng)緩急、調(diào)和氣血的作用，可治療該經(jīng)脈線(xiàn)路上的脈絡(luò)阻滯病證。研究表明，極泉所處位置分布著動(dòng)靜脈血管、淋巴管、神經(jīng)叢等，刺激此穴可改善局部血液、淋巴微循環(huán)[16]。萬(wàn)卉[17]認(rèn)為對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者進(jìn)行穴位按摩，可以消除水腫，改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者患側(cè)上肢周徑均較治療前縮小(P＜0.05)，且觀(guān)察組小于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，可有效減輕患者上肢淋巴水腫程度。治療后，兩組患者DASH評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，可改善患者的上肢功能。

綜上所述，采用經(jīng)絡(luò)按摩聯(lián)合中藥溻漬治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，能有效減輕患者患側(cè)上肢淋巴水腫程度，改善其上肢功能，值得臨床推廣與應(yīng)用。