撫觸聯合康復護理對缺氧缺血性腦病新生患兒智力和生長發育的影響

陳淑斌

(莆田學院附屬醫院，福建 莆田 351100)

缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指新生兒腦組織的缺血缺氧性損害，主要由異常分娩、新生兒窒息等引起[1]。研究表明，缺氧會引起腦細胞代謝紊亂，尤其對于新生兒，可能引發其腦組織水腫、壞死等，甚至造成永久性神經功能障礙[2-3]。撫觸是通過科學的手法撫摸患兒皮膚，使其皮膚感受器受到外界刺激后并將刺激信號傳導至中樞神經系統，以達到促進新生兒生理成長和心理健康的作用。撫觸是HIE新生患兒護理中一種常見的護理方式，在改善患兒神經精神發育、促進患兒腦功能恢復及智力發育方面有一定療效[4]。本研究旨在探究HIE新生患兒采取撫觸聯合康復護理的應用效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年10月莆田學院附屬醫院收治的HIE新生患兒84例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男21例，女21例;日齡最短2 h，最長5 d，平均(1.93±0.62)d;出生體質量2.8～4.9 kg，平均(3.34±0.69)kg;分娩方式:剖宮產14例，順產12例，產鉗助產10例，胎頭吸引6例。觀察組男19例，女23例;日齡最短3 h，最長6 d，平均(2.04±0.85)d;出生體質量2.6～5.0 kg，平均(3.28±0.78)kg;分娩方式:剖宮產16例，順產13例，產鉗助產7例，胎頭吸引6例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經莆田學院附屬醫院醫學倫理委員會審核通過(倫理審批號:2019-021-KY15)。

1.2 診斷標準 符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》中HIE的診斷標準:有明確可導致胎兒宮內窘迫的病史及胎兒宮內窘迫表現，或分娩時有窒息史;新生兒出生1 min時Apgar評分≤3分，且出生5 min時Apgar評分≤5分，或出生時臍帶動脈血p H值≤7;新生兒出生后出現神經系統癥狀如肌張力改變、意識改變等持續24 h以上;排除產傷、顱內出血等原因導致的抽搐，以及宮內感染、遺傳性疾病導致的腦損傷[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;均為足月新生兒;日齡≤7 d;發病時間≤24 h;患兒家屬知曉本研究內容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 嚴重心、肝、腎等臟器功能損害患兒;出生時體質量異常者;有先天性遺傳病等患兒。

2 護理方法

2.1 對照組 采用撫觸護理。具體方法:新生兒娩出后，應用新生兒Apgar評分進行評估，輕度窒息(評分4～7分)患兒盡早采用撫觸，中重度窒息(評分0～3分)患兒在控制驚厥及降低顱內壓治療后再采用撫觸。在安靜、溫暖的環境下進行，時間選擇在患兒哺乳1 h后、午睡前或洗澡后，按照頭、胸、腹、四肢、手足、背部的順序依次撫觸，護士手中涂抹潤膚油，以先輕后重手法按壓，撫觸時間每次15～20 min，每日兩次。持續護理6個月。

2.2 觀察組 在撫觸基礎上聯合康復護理。①視聽覺刺激。選擇顏色鮮艷的物品，于距離患兒眼球25 cm左右處緩慢移動，使其跟隨物品移動逐漸轉動眼球;護士輕喚患兒姓名，與患兒說話，并利用音樂、鈴鐺等聲音引起患兒注意力，訓練聽覺功能。每次15 min，每日1次。②觸覺刺激。定時轉變患兒體位，使其被動屈曲四肢，患兒采取先俯后仰體位，術者用輕柔指法從上至下按摩患兒皮膚，增加與患兒的親密接觸;用奶嘴觸碰患兒口唇，引導其做吮吸動作。每次10 min，每日兩次。③運動鍛煉。采用按摩、被動伸展四肢方式訓練運動功能，患兒平躺于床上，進行抓握、擴胸、屈腿、翻身運動，根據患兒行動力進行，不強制性做動作。若存在小腦或前庭功能障礙，可適當緩慢搖晃頭部、側滾等。每次25 min，每日1次。持續護理6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患兒干預前后智力發育、生長發育及神經系統后遺癥情況。①智力發育情況。采用Bayley嬰幼兒發育量表中智力發育指數(MDI)、心理運動發育指數(PDI)進行評估。非常優秀:≥130分，優秀:110～＜130分，中等:90～＜110分，中下:80～＜90分，臨界值:70～＜80分，發育遲緩:＜70分。②生長發育情況。記錄兩組患兒治療前后身高、體質量變化情況。③神經系統后遺癥情況。觀察兩組患兒治療前后腦癱、癲癇、共濟失調等情況。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)智力發育情況比較 干預前，兩組患兒智力發育情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后，兩組患兒MDI、PDI評分均高于干預前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預前后智力發育情況比較(分，±s)

表1 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預前后智力發育情況比較(分，±s)

注:與本組干預前比較，△P＜0.05;與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 智力發育指數評分 心理運動發育指數評分觀察組 42 干預前 66.37±6.75 65.26±6.94干預后 94.21±8.60△▲ 96.67±8.32△▲對照組 42 干預前 67.11±7.46 65.95±7.87干預后 86.35±7.42△ 85.77±8.63△

(2)生長發育情況比較 干預前，兩組患兒生長發育情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后，兩組患兒身高、體質量均高于干預前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預前后生長發育情況比較(±s)

表2 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預前后生長發育情況比較(±s)

注:與本組干預前比較，△P＜0.05;與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 身高(cm) 體質量(kg)觀察組 42 干預前 50.78±5.20 3.28±0.78干預后 66.24±4.76△▲ 7.85±1.06△▲對照組 42 干預前 51.36±4.64 3.34±0.69干預后 61.97±5.48△ 6.32±1.47△

(3)神經系統后遺癥發生情況 干預期間，對照組發生腦癱2例，共濟失調2例，癲癇1例，智力低下3例，神經系統后遺癥總發生率為19.05%(8/42);觀察組發生腦癱1例，共濟失調1例，神經系統后遺癥總發生率為4.76%(2/42)。兩組患兒神經系統后遺癥發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

HIE是發生在圍生期的一種腦部疾病，易損害患兒中樞神經系統，引起其生理異常和智力障礙等。目前，關于新生兒HIE的發病機制尚未完全明確，臨床認為可能與能量代謝障礙有關。新生兒缺氧程度超過機體代償量，會導致能量代謝障礙，大量生成氧自由基，增加細胞內鈣離子含量及興奮性氨基酸毒性作用，對腦組織造成損傷[6]。研究認為，嬰幼兒在1歲之前，其中樞神經系統可塑性強、發育速度快，予以早期系統化干預能夠改善患兒腦神經結構及功能[7]。新生兒剛出生就具備一定的視、聽、觸等功能，其中觸覺是最原始的感覺。皮膚作為人體最大感覺器官，一旦感受到外界刺激，可直接將信號直接傳至大腦，刺激神經系統發育[8]。撫觸正是通過科學、溫和的刺激，將信號從體表觸覺感受器傳至中樞神經系統，經大腦處理后再傳至皮膚效應器應答，具有興奮交感神經及迷走神經的作用;撫觸還可刺激下丘腦-垂體系統，激活中樞神經及內分泌體液調節功能，增加胃泌素、生長激素、促腎上腺皮質激素等分泌，促進患兒發育[9-10]。HIE新生患兒的感知能力較正常新生兒弱，康復護理則是依照HIE新生患兒具體情況實施，通過早期訓練患兒視聽、觸覺、運動等功能，提高患兒適應性，促進受損腦組織修復。護理人員利用顏色鮮艷的物品吸引患兒注意力，有利于刺激患兒視力發育。與患兒說話、播放音樂等能鍛煉其聽力，避免其聽力弱化。按摩配合被動運動訓練，可刺激患兒觸覺感知，改善其運動功能，利于體質量及身高的增長[11]。本研究顯示，干預后，兩組患兒MDI、PDI評分及身高、體質量均高于干預前(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)，而觀察組神經系統后遺癥總發生率低于對照組(P＜0.05)，提示撫觸聯合康復護理在改善HIE新生患兒智力發育、運動功能等方面效果良好，該法有利于促進患兒智力及生長發育。譚曉輝等[12]研究對HIE新生患兒開展撫觸與康復護理，結果發現干預后患兒生長發育指標得到明顯改善，身高、體質量顯著提高，與本研究結果一致。

綜上可知，康復護理與撫觸聯合開展，可協同促進患兒智力發育和運動功能的恢復，進而減少后遺癥的發生。由于本研究受時間、人力資源、研究水平等限制，且納入樣本量有限，僅對HIE新生患兒觀察6個月，可能會導致研究結果存在一定偏差，后續研究應增加納入病例數，展開多中心、長期隨訪研究，進一步觀察撫觸聯合康復護理在HIE新生患兒中的遠期效果。