中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形的柔韌性影像學評估(Logistic回歸分析)

盛明，于海洋，張偉，張旭，鄭國輝

(1.安徽醫(yī)科大學附屬阜陽人民醫(yī)院(阜陽市人民醫(yī)院)；2.阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科；3.安徽省脊柱畸形臨床醫(yī)學研究中心；安徽阜陽 236000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的臨床表現(xiàn)之一，同樣好發(fā)于胸腰椎[1]。OVCF若沒有得到正規(guī)有效的保守治療，易發(fā)展為Kummell病或畸形愈合，繼而出現(xiàn)胸腰椎的局部后凸畸形，引起明顯的腰背痛癥狀[2]，往往需要手術(shù)治療，但脊柱矯形創(chuàng)傷大、恢復時間長，老年人相對難以耐受。有研究顯示，利用脊柱后凸柔韌性可降低手術(shù)截骨矯形級別，具有手術(shù)創(chuàng)傷相對減小的優(yōu)點[3-4]。目前國內(nèi)外對于脊柱側(cè)凸柔韌性的評估方法有較多研究[5-6]，但對于脊柱后凸柔韌性的評估方法很少有研究涉及，對于影響脊柱后凸柔韌性相關(guān)因素的探究更少。本研究通過對本院66例中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形患者的臨床資料進行回顧研究，以Logistic回歸分析中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2021年4月在本院就診的66例中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形住院患者的臨床資料，其中男16例，女50例。

納入標準：經(jīng)骨密度檢測明確有骨質(zhì)疏松，且經(jīng)影像學檢查證實有胸腰椎骨折、骨折時間>3周；合并Cobb角≥30°的后凸畸形[7]；經(jīng)正規(guī)保守治療，腰背痛等臨床癥狀仍無明顯緩解；可完成俯臥位加壓CT定位像[3]檢查。排除標準：3周內(nèi)有明確外傷史，為新鮮脊柱骨折；不能完成俯臥位加壓CT定位像檢查；既往有脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；后凸畸形由脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎、先天性脊柱畸形或退變性后凸畸形引起；合并有其他脊柱疾病如腰椎滑脫、峽部裂等。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學資料獲取

所有患者均采用同一臺DR儀器拍攝站立位脊柱全長側(cè)位X線片。采用后凸頂點加壓俯臥位脊柱全長CT定位裝置，拍攝俯臥位脊柱加壓CT定位像(圖1)；加壓力度在患者可耐受范圍內(nèi),大致范圍50～120 N[3]。

圖1 俯臥位脊柱全長CT定位裝置實物圖

1.2.2 影像學測量

所有影像學參數(shù)均由2名脊柱外科醫(yī)生測量后取平均值。測量參數(shù)包括：①腰椎前凸角 ( lumbar lordosis,LL):L1上終板垂線和S1上終板垂線的夾角；②局部后凸角(local kyphosis cobb angle,LKCA):后凸累及節(jié)段的近端椎上終板和遠端椎下終板的夾角；③胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK):T4上終板垂線和T12下終板垂線的夾角；④矢狀面垂直軸偏距( sagittal vertical axis,SVA): C7椎體中心所做鉛垂線和S1后上緣的水平距離，若該垂線位于S1后上緣前方，則為正值，反之為負值。俯臥位脊柱全長低劑量CT確定骨折位置，診斷患者合并KUMMELL病及測量椎體高度的丟失程度。胸腰椎MRI聯(lián)合CT確定患者合并KUMMELL病及測量椎體高度丟失程度，并觀察骨折椎體楔形變側(cè)的椎間盤退變程度。

脊柱后凸柔韌度計算公式為：(站立位LKCA-俯臥位 LKCA)/站立位LKCA×100%[3]。

1.2.3 一般資料

統(tǒng)計患者基本信息，包括患者年齡、性別、主要骨折位置、骨折椎體數(shù)量、病程長短、椎體高度丟失程度[8]、是否合并KUMMELL病以及骨折椎體楔形變側(cè)椎間盤退變程度[9]等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

66例患者中，男16例，女50例；年齡55～80歲，平均(67.19±8.22)歲；病程5～14個月，平均(8±3.72)個月；骨折部位：T1227例，L126例，L213例；椎體高度丟失程度[9]為10%～80%，平均(47.5±21.7)%；骨折椎體楔形變側(cè)椎間盤退變程度(Pfirrman分級[10])：3級16例，4級28例，5級22例；合并Kummell病19例；LL角11.1～64.9°，平均(39.1±21.7)°；LKCA角31.7～92.5°，平均(50.0±14.7)°；TLK角25.2～82.4°，平均(47.0±14.1)°；SVA 0.59～17.33 cm，平均(6.0±4.3)cm；俯臥位LKCA 角8.1～70.1°，平均(30.1±13.7)°；胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性為10.1%～73.4%，平均(37.5±16.6)%。

表1可見，中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性與SVA(r=0.344,P=0.040)呈明顯正相關(guān)性，與俯臥位LKCA(r=-0.826,P=0.000)呈明顯負相關(guān)性。表2可見，中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性與合并Kummell病呈明顯正相關(guān)性(r=0.330,P=0.049)。

表1 中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性與各指標的相關(guān)性分析

表2 合并Kummell病與中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的關(guān)系

以中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性為因變量，以上述相關(guān)性分析有意義的因素(SVA、俯臥位LKCA、是否合并Kummell病)為自變量，進行線性回歸分析，結(jié)果顯示：俯臥位LKCA是影響患者此柔韌性的關(guān)鍵性因素，見表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討論

隨著社會快速步入老齡化，OVCF的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢[1]，若早期未得到有效治療，后期易形成脊柱后凸畸形，嚴重影響患者的日常生活，常需手術(shù)[10]。此類患者在俯臥體位下的脊柱后凸角度明顯減小，這提示，脊柱后凸與脊柱側(cè)凸類似，具有一定的柔韌性。李貝貝等[4]提出，可以根據(jù)患者俯臥位時脊柱后凸角度較站立位時有明顯改善的現(xiàn)象推測，脊柱后凸也存在一定的柔韌性，其根據(jù)測得的脊柱后凸柔韌性實施手術(shù)降級治療，取得了滿意效果。鑒于此，進一步探明影響脊柱后凸柔韌性的相關(guān)因素，對于指導臨床工作具有重要意義。本文結(jié)果顯示，SVA、俯臥位LKCA、合并Kummell病，是影響脊柱后凸柔韌性的相關(guān)因素，其中俯臥位LKCA是影響患者柔韌性的關(guān)鍵性因素。

3.1 SVA對中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的影響

SVA是反映人體脊柱矢狀位平衡的首位觀察指標[11]。當SVA>5 cm時，意味著脊柱前傾增加，人體失去平衡狀態(tài)，腰椎順勢前傾，促使腰椎和骨盆出現(xiàn)代償性變化，對抗重心前移，才能維持脊柱平衡[12]。從分析結(jié)果可以看出，SVA與脊柱后凸柔韌性呈正相關(guān)，說明C7鉛垂線與S1后上緣距離越大，則患者脊柱后凸的柔韌性越好。Glassman等[13]研究顯示，SVA的正平衡程度與其健康狀況呈負相關(guān)。長時間的脊柱矢狀位失衡會導致腰背部肌肉張力增加，使患者出現(xiàn)慢性腰背部疼痛等癥狀。在患者呈俯臥位時，腰背部肌肉得到放松，疼痛緩解甚至消失，此狀態(tài)下SVA減小，軀體重心后移，胸椎后凸減小、腰椎前凸增大、骨盆后傾減小[14]，這與本研究得到的結(jié)果相符合，所以俯臥位LKCA相應(yīng)減小，脊柱后凸柔韌性相應(yīng)增加。

3.2 合并Kummell病對中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的影響

中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形后，如果經(jīng)一段時間無癥狀期后逐漸出現(xiàn)慢性腰背疼痛、活動受限及神經(jīng)功能障礙，稱為Kummell病[19]，會導致骨折斷端無法穩(wěn)定愈合甚至不愈合，從而造成缺血壞死、再缺血、再壞死的惡性循環(huán)，使骨折處受到輕微外力后即可發(fā)生角度改變[20]。在本研究中，9例患者合并有Kummell病，站立位LKCA與俯臥位LKCA改善比例更大，且俯臥位時椎間穩(wěn)定性降低，為脊柱后凸的矯正提供了充分的活動度，因此可以有較大程度的后凸角度恢復，后凸柔韌性相應(yīng)增加。

3.3 俯臥位LKCA對中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的影響

目前在脊柱外科領(lǐng)域用于測量脊柱側(cè)凸柔韌性的方法有很多，陳自強[21]在研究中使用仰臥側(cè)屈位X線片作為脊柱側(cè)凸柔韌性的評估方法，使患者盡自己最大努力屈曲軀干，進而測量脊柱側(cè)凸Cobb角的變化情況。Duval-Beaupere等[22]提出將脊柱柔韌性視作重力作用和矯形力的合力作用，從而分析側(cè)凸柔韌性的影響因素及其作用機制。作者由此類推，將俯臥位LKCA角的恢復原因分為自身重力作用和外力矯形作用，俯臥位狀態(tài)下可以剔除患者因疼痛、自身重力等原因造成LKCA過大的情況，從而得到相對真實的結(jié)構(gòu)性后凸角度，在保持自身重力不變的情況下，后凸頂點處施加的外力越大(患者可承受范圍內(nèi))[4]，俯臥位LKCA角越小，則說明患者的后凸柔韌性越好。

3.4 其他因素對中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的影響

除上述三項相關(guān)因素外，本研究中納入的其他觀察指標并未顯出與中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性有明顯的相關(guān)性，但并不能以此斷定這些指標中沒有能夠影響中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的因素，例如，病史長短，病史較長的患者往往骨折椎體前緣形成骨橋自發(fā)穩(wěn)定，相比病史較短的患者應(yīng)更難以恢復后凸LKCA角。但分析結(jié)果并未顯示出明顯差異，可能與納入樣本數(shù)過少有關(guān)。中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形與受傷機制、整體平衡情況、腰背部肌肉強度等因素均有關(guān)聯(lián)，本文尚未納入相關(guān)因素研究，所以本研究的結(jié)果并不代表中老年胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形柔韌性的全部影響因素，在后續(xù)研究方法中仍會不斷改善創(chuàng)新，如加入VAS評分系統(tǒng)來評估患者俯臥位耐受情況，進行更長久的隨訪來收集患者后期資料等措施，從而尋找更準確的相關(guān)因素。此外，本研究的病例數(shù)較少，也可能有更具影響力的相關(guān)因素尚未納入研究，因此本研究仍有進一步的探究價值。