腰椎退行性疾病與全膝關節置換術后翻修率的關系

王躍華，王珺琛，周凱，黃永青

(平煤神馬醫療集團總醫院，河南平頂山 467000)

人工全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)可解除患者膝關節疼痛，保留關節功能，矯正關節畸形，是治療骨性關節炎、類風濕性關節炎等膝關節嚴重功能障礙的有效方式[1]。近年來隨著TKA技術的普及，術后翻修患者也隨之逐年增多[2]。既往研究顯示，影響TKA術后翻修的風險因素包括年齡、性別、肥胖、吸煙等[3-4]；近年來的研究顯示，膝關節或髖關節骨關節炎與腰部退行性病變常在同一患者中發生，臨床稱為“膝脊柱綜合征”[5]。既往有研究認為，腰椎退行性病變(lumbar degenerative disease,LDD)和腰椎融合手術與全髖關節置換圍手術期并發癥增加、內固定失敗、中遠期功能評分降低等不良事件相關[6]，但目前較少見腰椎退行性疾病與TKA術后翻修率增加的相關性分析。本研究旨在通過對TKA術后翻修和未翻修患者的比較，探討LDD是否增加TKA翻修風險，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年9月在本院接受TKA治療的膝骨關節炎患者資料進行回顧性分析，納入標準：年齡50～80歲，性別不限；患者四肢健全，除骨關節炎外肢體活動功能良好，首次接受TKA治療；術中順利，術后患者安返病房；病歷資料完整可供分析。排除標準：分期雙側TKA手術患者；行全髖關節置換患者；精神疾病或認知功能障礙者；病歷資料不全，不能完成分析者。共納入患者532例，其中合并LDD178例，未合并LDD 354例。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、LDD、吸煙、飲酒、體質量指數、術前阿片類藥物應用、膝外翻畸形程度、病變部位、術前HSS評分、手術指標、圍手術期并發癥、術后2年內翻修率等資料。LDD包括退行性腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄，均經影像學(X線、CT或MRI等)證實。體質量指數24～27.9 kg/m2定義為超重，≥28 kg/m2定義為肥胖[7]。術前阿片類藥物應用指術前3個月內有阿片類藥物應用史。膝外翻畸形以Keblish分級[8]，脛股外翻5～7°為正常，<15°為輕度畸形，15～30°為中度畸形，>30°為重度畸形。手術指標包括手術時間、完全負重時間等，圍手術期并發癥包括急性感染、周圍組織損傷、深靜脈血栓等。術后2年內翻修定義為2年內發生的全因翻修手術。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 LDD和非LDD患者的翻修率比較

術后2年內共有47例患者行翻修術，翻修率為8.83%。翻修原因包括：感染11例，無菌性假體松動18例，關節不穩定6例，伸膝裝置異常3例，假體周圍骨折8例，骨質溶解1例。LDD組翻修率為14.61%(26/178)，顯著高于非LDD組患者的5.93%(21/354)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 影響TKA術后翻修的其他因素分析

翻修組和非翻修組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、體質量指數、術前阿片類藥物、膝外翻畸形程度、術前HSS評分等資料差異存在統計學意義(P<0.05)；翻修組和非翻修組患者的病變部位、手術時間、負重時間、急性感染、深靜脈血栓、周圍組織損傷等資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響TKA術后翻修的其他因素分析

2.3 影響TKA術后翻修的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，結果顯示，LDD、體質量指數≥28 kg/m2是術后翻修的風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響TKA術后翻修的多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，LDD明顯增加TKA術后2年的翻修風險，提示對LDD患者TKA術后應重視其翻修風險。脊柱和膝關節的關聯性已經得到多項研究證實，國外學者曾模擬分析發現，膝關節屈曲攣縮可導致自由站立和行走時的軀干三維運動受到嚴重影響，導致脊柱不平衡，并進一步導致脊柱冠狀面、矢狀面和軸面排列方式變化，促使脊柱疾病發生[9]。另一項研究則顯示，隨著年齡增加，軀干肌力量和脊柱活動度降低，為維持腰部穩定，骶骨背側傾斜的患者以膝關節屈曲的姿勢站立以獲得機械穩定，增加了下部肌肉的張力，影響了膝關節穩定性[10]。Oldfield等[11]研究則顯示，骶骨傾斜與髕股關節疼痛之間存在相關性。Tauchi等[12]評估了老年人群膝關節X線片、腰椎矢狀位參數、脊柱活動度，發現脊柱前傾角與膝關節屈曲角呈正相關，脊柱傾斜角增加與膝關節骨性關節炎顯著相關。

目前已有多項研究觀察了TKA術后腰部功能變化。對初次單側TKA手術患者的前瞻性研究顯示，術前對側膝關節疼痛、對側髖關節疼痛和腰背痛與TKA術后6個月時的患者功能恢復欠佳有關[13]。一項對翻修TKA術后患者的回顧性隨訪顯示，基線時腰背痛患者在術后12個月、24個月時的膝關節功能顯著低于非腰背痛患者[14]。Clement等[15]研究則顯示，術前腰痛是影響TKA患者術后生活質量評分和患者滿意度的獨立風險因素。但這些研究均是以腰痛癥狀作為觀察指標，并沒有腰椎退行性病變的證據。目前僅有一項研究顯示，合并腰椎管狹窄癥的TKA手術患者膝關節功能評分和患者滿意度降低，但未觀察到翻修率和影像學結果之間的差異[16]。本研究初步發現了LDD患者初次TKA失敗率增加。這可能與腰椎活動度變化相關，從健康個體退化到LDD患者，再到接受腰椎手術，腰椎活動度逐漸降低，腰椎僵硬程度逐漸增加，加上步態運動學異常改變，可能導致膝關節、骨植入物和關節面界面所受力的異常改變，這可能部分解釋了本研究中TKA術后失敗率增加。正常情況下，由于膝關節中心的機械性改變，膝關節中心位置會得到適當糾正，膝關節出現異常負荷模式，導致無菌性松動和翻修率增加相關。此外，因為步態運動學異常，假體周圍骨折的風險可能增加。對于存在LDD的患者應高度重視其翻修風險，利用延長脛骨柄減少假體松動和周圍骨折溶解概率，可能有助于減少翻修風險。

本研究中因相關病例過少，未能對初次TKA手術后翻修的詳細病因分別進行多因素分析以探討LDD的具體影響，也未就LDD對雙側TKA手術患者的影響進行研究。LDD與TKA術后翻修率的相關性仍需要納入大樣本的前瞻性研究分層分析進行論證。

綜上所述，本研究顯示，LDD是初次TKA術后2年內翻修的風險因素，術前伴有LDD的患者應提前告之其可能存在的翻修風險，并可通過延長脛骨柄減少假體松動和周圍骨折溶解概率等方式，以減少術后翻修風險。