骨質疏松性椎體壓縮骨折行PKP術后再骨折的影響因素

李宏,周曉吉,李新,李新武,金根洋

(解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院骨科，江蘇無錫 214000)

經皮球囊擴張椎體后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty，PKP)是骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主要治療手段，其創傷小，應用安全。但PKP術后的再骨折發生率較高，約為28.4%[1]。了解PKP術后再骨折的相關因素，對其防治具有重要指導意義。現階段，臨床關于PKP術后患者再骨折發病率、影響因素與具體生物力學機制沒有確切定論，仍未明確其潛在風險。本文主要探究OVCF患者PKP術后再骨折的臨床特征與相關影響因素，希望為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年1月本院行PKP治療的80例OVCF患者。納入標準：①無明確外傷史，由于局部疼痛劇烈，相應骨折部位壓痛感與叩擊痛明顯；②術前經MRI、X線片、CT等診斷為椎體壓縮性骨折，且T值≤-2.5；③手術操作由同一手術團體完成。排除標準：①合并局部/全身感染；②陳舊性椎體骨折或者其他病理性骨折，因骨代謝疾病所致壓縮骨折；③伴隨神經根或者(及)脊髓壓迫癥狀；④合并血液系統或者自身免疫性疾病；⑤對骨水泥過敏。

1.2 研究方法

通過自擬調查表收集研究對象臨床資料，包括性別構成、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、骨折病史、基礎骨折椎數與骨折分布、手術強化椎體平均數目、穿刺部位、骨水泥使用量與滲漏情況(是否滲漏與滲漏部位)、骨密度(bone mineral density，BMD)、椎體高度恢復率以及后凸角恢復度數等。

以雙能X線系統(型號：美國GE Prodigy)進行BMD的測定；取側位，采用X線片檢測患者后凸恢復度數以及椎體高度。椎體高度恢復率=(術后的椎體前緣高度-術前)/上下椎體前緣高度的平均值×100%。按照術后是否再骨折(隨訪至少1年)，將所有患者分為再次骨折組與未骨折組。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 術后再骨折情況

隨訪1～13個月，平均(6.85±1.04)個月，再骨折13例，其中術后3個月時發現6例，術后6個月時增加3例，隨訪結束時增加4例；累及17個椎體，其中鄰椎骨折7例(9椎)，強化椎體再骨折3例(4椎)，其他部位椎體骨折3例(4椎)；13例再骨折中，單椎再骨折9例(9椎)，雙椎再骨折4例(8椎)；胸椎再骨折椎體5個(29.41%)，胸腰段再骨折椎體8個(47.06%)，腰椎再骨折椎體4個(23.53%)。

2.2 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

兩組性別、BMI、基礎骨折椎數及分布、手術強化椎體平均數目、穿刺部位、骨水泥使用量、滲漏部位、后凸角恢復度數等資料的差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在年齡、骨折病史、骨水泥滲漏、BMD及椎體高度恢復率等方面的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

2.3 術后再骨折的Logistic回歸分析

以再骨折為為因變量，選取單因素分析顯示有統計學意義的變量作為自變量，設置α入0.05、α剔除0.10；75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD、高椎體高度恢復率為術后再骨折的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 術后再骨折的Logistic回歸分析

3 討論

既往研究對PKP手術的OVCF患者予以1年隨訪，8.5%發生了再次骨折，并且相鄰椎體骨折占比約37%[2]。亦有報道其術后骨折的發生率為13.8%[3]。本研究中，13例患者(16.25%，17個椎體)術后再次骨折，包括相鄰椎體骨折7例(53.85%)，與上述研究數據存在一定差異，可能因為各研究的納入標準、術后隨訪時間、各地區病例等差異導致了不同。本研究發現，術后再骨折以鄰椎骨折占比較高，且術后1年內為其發生重要時間，主要發生于胸腰段椎體。可能因為胸腰段連接部位椎體活動度相對較大，并且所承受應力大，更易造成相鄰椎體骨折[4-5]。

相關報道稱，年齡屬于OVCF患者術后再骨折重要影響因素[6-7]。本研究Logistic多因素分析表明，75歲以上為再骨折事件獨立危險因素，與上述報道一致。可能因為性激素分泌水平隨年齡增大呈現下降趨勢，人體抗氧化能力減弱，發生氧化應激反應時，可抑制成骨細胞以及骨細胞功能，同時增強破骨細胞功能，引起骨質疏松，術后再骨折風險也更大。臨床可要求PKP的OVCF患者術后接受規律、有效的抗骨質疏松治療，特別對于高齡患者，更應重視骨質疏松的防治。以往有研究表明，相較于無骨折病史骨質疏松患者，以往發生過椎體骨折患者術后再骨折率為其5倍[8]。亦有報道稱，椎體成形術后患者再骨折影響因素之一為骨折病史[9]。本研究分析發現，骨折病史屬于術后再骨折獨立危險因素，基本符合上述研究觀點。考慮到有骨折病史患者極有可能已經存在骨質疏松病變，隨著年齡日益增長與OVCF的制動，導致骨質疏松程度越來越嚴重，從而提高了術后再骨折的風險[10]。有報道稱，骨水泥滲漏患者出現椎體再骨折率(約58%)高于無滲漏患者(約12%)[11]。本研究顯示，骨水泥滲漏為患者術后再骨折主要危險因素。分析原因，骨水泥滲漏進入椎間盤，使得強化椎局部出現生物力學改變，其所承受應力逐漸往鄰近椎體轉移，從而使鄰近椎體再骨折風險增大；對于非鄰近椎體再骨折，可能因為手術強化椎相鄰椎具有足夠強度，兩者間活動度小，從而使得遠隔椎體具有較大的活動度，增加了再骨折風險。骨質疏松屬于OVCF的根本病因以及主要危險因素，根據理論而言，PKP術后再骨折應與BMD存在緊密聯系[12-13]。本研究證實，低BMD為OVCF患者再骨折危險因素。患者BMD越低，則其骨折椎相鄰椎體越有可能產生“柱效應”，引起再次骨折[14-15]。因此，臨床應反復告知患者抗骨質疏松的必要性，增加其治療意識。目前，關于椎體高度恢復率是否影響術后再次骨折尚無統一定論。本研究顯示，椎體高度恢復率屬于獨立危險因素。可能由于恢復率越高，相應椎體終板凸出也更嚴重，導致正常椎體終板稍往內凹的特征受到破壞，從而增加相鄰椎體載荷，提高再骨折風險。

綜上，OVCF患者PKP術后存在再骨折風險，常見為單椎再骨折以及胸腰段骨折，其危險因素主要為75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD以及高椎體高度恢復率等，臨床可根據這些因素，采取針對性措施對其進行有效防治。