n-HA/PA66復合人工椎體在胸腰椎結核椎體重建的運用

徐軍，王宇飛，張亞寧

(臨汾市人民醫院脊柱矯形科，山西臨汾 041000)

結核病灶清除聯合植骨融合內固定是胸腰椎結核治療的經典術式，但清除病灶后對骨缺損處的重建一直是該術式的重要問題[1]。納米羥基磷灰石/聚酰胺 66 (nano-hydroxyapatite/polyamide 66,n-HA/PA66)人工骨材料目前已在脊柱創傷、脊椎退行性病變、腫瘤等獲得了一定的運用，其結構、形態及彈性模量與正常椎體相似，相容性、骨傳導性優良，但用于脊柱結核的椎體重建還少有報道[2]。本院近年將n-HA/PA66復合人工椎體用于胸腰椎結核的椎體重建治療，獲得了良好的椎體融合及近期支撐效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2018年2月～2019年2月本院收治的32例胸腰椎結核患者，男18例，女14例，年齡28～68歲，平均(44.68±5.04)歲；ASIA分級B級3例，C級17例，D級7例，E級5例；患病節段為T7～L4；單節段患病19例，兩節段9例，三節段4例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經病史、臨床表現、影像、實驗室檢查等確診為胸腰椎結核；符合手術指征，即有神經損害癥狀，或脊柱病理性骨折造成穩定性破壞，或形成死骨、冷膿腫、竇道，抗結核治療無效；結核病灶累及3個節段以內，且呈連續分布。排除標準：Cobb角過大；合并嚴重骨質疏松癥；合并腦卒中、冠心病等疾病致手術不耐受；既往有脊柱骨折史或手術治療史。

1.3 手術方法

所有患者術前均服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等進行常規抗結核治療2～4 周或更長時間，給予制動、營養干預等基礎治療，待血沉正常或<60 mm/h方可開展手術治療。采用病灶清除聯合n-HA/PA66復合人工椎體重建治療的基本方案。通常選擇左側入路， 若右側較大體積膿腫、椎體嚴重破壞或明顯的硬膜受壓則考慮右側入路。T3～T10選擇經胸入路，T11～L2選擇切除第11或12肋骨，經胸或腹膜后、胸膜外入路，L3～L5選擇腹膜外入路，對于術前影像檢查提示有明顯的髂窩、腰大肌膿腫者，需作倒“八”字切口引流膿腫。 顯露患病節段后，將肉芽組織、壞死椎間盤、死骨等徹底刮除，注意硬化骨包繞空洞的處理，使硬膜囊壓迫解除。大量生理鹽水進行術腔沖洗，根據骨缺損情況將n-HA/PA66 人工椎體(圖1)裁剪成適宜長度，填入肋骨顆粒后置入椎間，完成支撐植骨。n-HA/PA66 人工椎體外壁多孔，中空呈規則圓柱，外徑、內徑、壁厚分別為18 mm、10 mm、4 mm，四壁小孔直徑3 mm，人工椎體高度 30～55 mm。 將短段肋骨置于人工椎體前方或外側加強植骨。內固定根據手術節段具體情況選擇，通常進行雙釘棒固定，透視檢查椎體支撐以及釘棒固定情況。反復生理鹽水沖洗后局部留置1 g鏈霉素粉劑，胸椎患病者留置胸腔閉式引流，其余節段采用常規引流，逐層縫合切口。引流量低于50 mL/d后拔管，適時佩帶支具下床，術后盡可能避免負重，支具保護3個月。術后使用常規“四聯”抗結核治療，時間12個月以上。

圖1 HA/PA66 人工椎體示意圖

1.4 觀察指標

記錄患者手術完成情況、并發癥發生情況，術前、術后1個月、末次隨訪時評價后凸Cobb角、VAS評分，檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)，末次隨訪評價ASIA分級[3]改善情況。

1.5 統計學分析

2 結果

所有患者均完成手術，平均用時(174.11±23.01)min，出血量(658.71±38.24)mL，住院時間(12.12±2.18)d；術后1例出現腦脊液漏，采用甘露醇降壓、頭低腳高位臥床等針對性治療措施后停止；1例發生少量胸腔積液，給予保守治療、隨訪，2周后胸腔積液包裹明顯縮小；1例切口感染，切口延遲愈合，給予抗生素治療后痊愈；末次隨訪融合率為100%。所有患者獲得完整隨訪，隨訪2～4年，平均(3.12±0.28)年；術后1個月、末次隨訪時，Cobb角、VAS評分、ESR均顯著低于術前(P<0.05)，見表1；末次隨訪ASIA分級較術前顯著改善(P<0.05)，見表2。

表1 手術前后Cobb角、VAS評分、ESR比較

表2 手術前后ASIA分級比較

3 討論

對于胸腰椎結核的手術治療，病灶清除術后進行穩定性重建是促進骨愈合、植骨融合、預防結核復發的關健因素[4]。目前，植骨材料主要包括自體髂骨、肋骨、異體腓骨以及人工材料鈦網等，但均存在一定的局限性。例如肋骨呈弧形，兩端接觸面積、長寬比例不適，易導致植骨下沉、吸收等；選擇自體髂骨會發生取骨區并發癥，且骨支撐強度不足；選擇異體腓骨的替代過程較長且難以預測，易出現骨不連，還存在一定的排斥反應；鈦網彈性模量較正常骨質明顯更高，并且結核患者由于疼痛、營養不良等因素導致骨質條件較差，遠期支撐體下沉風險較高[5]。

n-HA/PA66材料由納米羥基磷灰石晶體以納米級顆粒直徑均勻分布于聚酰胺(PA66)中，通過常壓共溶法加工制成；羥基磷灰石(hydroxy-apatite,HA)是人體骨骼、牙齒的重要無機成分， PA66具有類似于骨膠原的結構，作為醫學材料已應用多年，兩者生物相容性較佳；另外，n-HA/PA66材料植入體內，其表面能形成片狀及針狀磷灰石晶體層，植入物與受體骨間界面產生橋聯作用，緊密鍵性結合確保其優良的生物活性[6]。目前n-HA/PA66材料已在脊柱創傷、腫瘤等的治療中獲得運用且臨床效果確切，其支撐強度高、具備生物安全性、融合率高，為其用于胸腰椎結核進行支撐植骨提供理論依據，為脊重建柱穩定性提供了選擇。另外，有學者認為，n-HA/PA66由于具備良好的生物相容性，能促進抗菌藥物、免疫細胞在材料中分布，促進結核桿菌的清除[7]。本研究顯示，所有患者術后1個月、末次隨訪時Cobb角、VAS評分、ESR均顯著低于術前(P<0.05)；末次隨訪ASIA分級較術前顯著改善(P<0.05)，結果提示，病灶清除聯合n-HA/PA66復合人工椎體重建治療在畸形矯正、椎體支撐以及脊髓功能恢復方面具有良好的近期療效，其具備以下優點[8-9]：①熱穩定性、材料均一性、生物力學性能良好，且不致敏、無細胞毒性、無免疫排斥，生物安全性良好；②結構、形態及彈性模量與正常椎體相似，可恢復、維持生物學力線，對前柱的支撐力較強，上、下端齒狀突起能夠降低移位及植骨塊吸收風險，支撐強度大，矯正丟失較少；③術中切除的肋骨骨量大，多能夠滿足支撐植骨的填充，無需取自體髂骨。本研究結果顯示，末次隨訪時融合率達到100%，證實n-HA/PA66復合人工椎體具有良好的融合效果。

本研究1例患者發生腦脊液漏，采用甘露醇降壓、頭低腳高位臥床等針對性治療措施后停止，術中在清除硬脊膜囊前方病灶時，應遵循病灶、周圍骨質、椎管毗鄰皮質骨的順序；1例患者術后出現胸腔積液，術中應注意病灶徹底清除、反復生理鹽水沖洗，同時術中切除肋骨頭應盡可能保護肋骨下方的胸膜；1例切口感染，切口延遲愈合，給予抗生素治療后痊愈；在常規抗感染治療的基礎上，還應該通過加強營養、注意更換敷料等多方面進行感染預防。