經宮頸羊膜腔灌注治療對單胎足月臨產羊水過少及偏少孕婦分娩結局及圍生兒結局的影響

張金玉

福州福興婦產醫院婦產科 (福建福州 353000)

羊水過少屬于婦產科常見并發癥，是指妊娠晚期孕婦羊水量<300 ml，或行B超檢查提示羊水指數(amniotic fluid index，AFI)≤5 cm、最大羊水池深度≤2 cm；若行超聲檢查提示羊水指數>5 cm且≤8 cm，則為羊水偏少。正常情況下，在妊娠期，適量的羊水可維持胎兒在孕婦子宮內的新陳代謝、生長發育及水平衡[1]；在臨產時，適量的羊水可緩沖、均勻宮縮壓力，避免胎兒局部受壓及臍帶受壓而導致的胎兒窘迫；在宮縮時，適量的羊水還可減輕孕婦的不適感，從而有助于協調宮縮，促進宮縮正常傳導，宮縮壓力經胎軸傳至胎頭，可促使胎兒下降；在未破膜時，適量的羊水有助于前羊水囊形成，借助契型水壓擴張宮口及陰道；破膜后，適量的羊水則可反復沖洗陰道，減少孕婦感染機會。一旦孕婦出現羊水過少及偏少，易引起胎兒急慢性缺氧及胎死宮內、新生兒窒息、臨產后宮縮乏力、產程異常、剖宮產率提高等母嬰不良結局[2]。因此，如何改善羊水過少，防止或減少母嬰不良結局是婦產科亟待解決的問題。羊膜腔灌注(amnioinfusion，AI)是指利用羊膜腔灌注法向孕婦羊膜腔內注入0.9%氯化鈉注射液，而在孕婦臨產后經宮頸行羊膜腔灌注法簡單易行，能快速增加羊水量。基于此，本研究旨在探討經宮頸AI對單胎足月臨產羊水過少及偏少孕婦分娩結局及圍生兒結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院收治的80例單胎足月臨產羊水過少及偏少(超聲檢查提示羊水指數≤7.0 cm)孕婦為研究對象，按隨機數表法將孕婦分為對照組與試驗組，各40例。對照組年齡22～33歲，平均(27.38±3.61)歲；孕周37～41周，平均(39.34±1.05)周。試驗組年齡23～31歲，平均(27.26±3.49)歲；孕周38～42周，平均(40.10±1.03)周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其親屬對本研究內容知情，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經B超檢查確診；符合《中華婦產科學》[3]中臨產羊水過少及偏少的相關診斷標準；足月單胎妊娠；頭位妊娠；具備陰道分娩適應證；入組前無解熱鎮痛劑、利尿劑使用史。排除標準：胎兒宮內情況不良；合并妊娠糖尿病、瘢痕子宮、妊高征；伴有免疫系統、凝血系統疾病；存在生殖道炎癥或伴有急性期疾病；生殖道畸形；頭盆不對稱；前置胎盤、胎盤早剝、帆狀胎盤等胎盤異常。

1.2 方法

對照組孕婦臨產后采取常規產程指導，包括胎心監護、協助產婦進行陰道試產。

試驗組孕婦臨產在宮口擴張≥1 cm后采用經宮頸AI治療：灌注前，將0.9%氯化鈉注射液預熱至37 ℃；孕婦取膀胱截石位，術者對孕婦外陰及陰道進行常規消毒，仔細檢查陰道，確保陰道通暢，明確宮頸位置及宮口擴張程度；排除臍帶先露后，未破膜者給予人工破膜，了解羊水性狀；術者將右手示指、中指經陰道探入至恥骨聯合下方宮頸前唇與胎頭之間，再在右手手指指引下將導管插入羊膜腔(約12點位置)，見羊水自導管流出后，連接靜脈輸液器，經導管灌入0.9%氯化鈉注射液(在宮縮間歇灌入，宮縮時停止灌入)，灌注量控制在500～1 000 ml(超聲監測羊水指數達到10 cm以上即可)，灌注時間為1.0～1.5 h；灌注過程中，對孕婦進行持續胎心監護，關注其自覺癥狀；灌注后，超聲復測羊水量、胎兒臍血流；產程中監測孕婦生命體征、宮縮、胎心情況、羊水性狀及產程進展；根據孕婦及胎兒情況進行陰道分娩或剖宮產。

1.3 評價指標

(1)分娩結局：記錄兩組孕婦剖宮產率、產鉗助產率、產后出血、產褥感染及羊水污染發生率。(2)圍生兒結局：比較兩組胎兒宮內窘迫、胎糞吸入綜合征(moconium aspiration syn-dronu，MAS)、出生后1 min 阿氏評分(Apgar評分)、臍動脈血乳酸值[臍動脈血乳酸值檢測方法，胎兒娩出后立即于臍帶上抽取臍動脈血0.5～1.0 ml，采用電極法通過全自動血氣分析儀(廠家：Instrumentation Laboratory Co儀器實驗室公司，型號：GEM Premler 3500)檢測臍血中的乳酸值]、入住新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care center，NICU)情況及新生兒感染發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組分娩結局比較

試驗組剖宮產率、產鉗助產率、羊水Ⅲ度污染率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組產后出血、產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組分娩結局比較[例(%)]

2.2 兩組圍生兒結局比較

試驗組圍生兒出生后1 min Apgar評分高于對照組，乳酸水平、MAS、胎兒宮內窘迫發生率、入住NICU率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組新生兒感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍生兒結局比較

3 討論

羊水是維持正常分娩的重要物質，在分娩過程中，足量的羊水可起到良好的緩沖和傳導作用。妊娠晚期的羊水主要來源于胎兒尿液，其次為胎兒肺泡的分泌液。正常妊娠情況下，孕婦宮腔內的羊水會隨著孕周增加而增多，足月時羊水量約為800 ml[4]；但當胎盤功能不全、胎膜早破或在某些藥物及胎兒畸形因素影響下時，會出現羊水減少的情況。有研究指出，產婦在臨床宮縮時存在羊水過少及偏少，易造成臍帶和胎兒受壓，繼而引起胎兒宮內窘迫、羊水糞染、新生兒窒息及MAS，影響母嬰結局[5-6]。目前，多數學者認為，通過對羊水過少孕婦實施AI增加羊水量，可緩解臍帶受壓情況，預防或減輕胎兒缺氧，改善新生兒預后。

經宮頸AI是近年來開展的治療羊水過少的新方案，其主要用于宮口已擴張、胎膜已破，而無前置胎盤、臍帶脫垂、生殖道炎癥的臨產產婦。通過導管向羊膜腔內注入所需的0.9%氯化鈉注射液，可增加孕婦羊膜腔內液體量，改變羊水少的狀態，進而緩解臍帶或胎兒受壓，防止胎兒缺氧，降低羊水污染度，有助于協調宮縮，促進胎兒下降，為孕婦進行陰道分娩提供有利條件，從而優化分娩結局。本研究結果顯示，試驗組剖宮產率、產鉗助產率、羊水Ⅲ度污染率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與鄭建瓊等[8]的研究結果相符。該結果提示，經宮頸AI可明顯增加單胎足月臨產羊水過少及偏少孕婦的羊水量，改善因羊水少引起的產程進展不良及胎兒宮內缺氧，降低孕婦產鉗助產和剖宮產率；另外，通過經宮頸AI治療，還可降低第二產程異常引起的不良事件風險。本研究結果顯示，兩組產后出血、產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示，經宮頸AI未增加單胎足月臨產羊水過少及偏少孕婦產褥感染和產后出血風險，安全可行。

新生兒娩出后是否存在窒息與其預后密切相關，嚴重的新生兒窒息導致的腦神經受損不可逆，新生兒娩出后1 min 的Apgar評分是評估新生兒有無窒息的重要指標[9-10]。研究表明，采用Apgar評分評估新生兒窒息簡單、快速，但因缺乏酸中毒評估，故無法客觀預測圍生兒近遠期結局[11]。乳酸是反映酸中毒的敏感指標，當胎兒心輸出量降低或臍動脈受壓、胎盤功能不全時，可導致胎兒缺氧，葡萄糖無氧降解，形成乳酸，表現為乳酸水平升高。曹麗紅等[12]的研究顯示，圍生兒出生時乳酸水平越高，提示窒息程度越嚴重。胎兒宮內缺氧可引起羊水糞染，且隨著缺氧程度的加重，胎兒娩出后發生MAS風險的越高。本研究結果顯示，試驗組圍生兒出生后1 min 的Apgar評分高于對照組，乳酸水平、MAS、胎兒宮內窘迫發生率、入住NICU率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。該結果提示，單胎足月羊水過少及偏少孕婦臨產后采用經宮頸AI治療可改善圍生兒結局。分析其原因為，經宮頸AI可維持孕婦正常羊水量，改善胎兒和臍帶受壓，緩解胎兒缺氧，同時灌注0.9%氯化鈉注射液可稀釋已糞染的羊水，從而降低MAS發生風險，進一步降低新生兒入住NICU率。本研究結果顯示，兩組新生兒感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示，在單胎足月羊水過少及偏少孕婦臨產后進行經宮頸AI治療并不增加胎兒宮內感染風險，該療法安全可行。

綜上所述，經宮頸AI可明顯提高單胎足月臨產羊水過少及偏少孕婦的羊水指數，緩解胎兒局部及臍帶受壓，減少胎兒宮內窘迫，降低羊水污染度，并能協調孕婦宮縮，促進產程進展，改善母嬰結局。