經(jīng)直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者的臨床效果

周瑜斌，黃金亮，楊勇(通信作者)

新余市人民醫(yī)院骨二科 (江西新余 338000)

近年來，由車禍、高空作業(yè)等意外導(dǎo)致的青壯年股骨頸骨折患病率呈逐年升高的趨勢[1]。與老年股骨頸骨折患者相比，青壯年患者病情更為復(fù)雜、治療難度更大。臨床對青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者進行治療的重點在于精準(zhǔn)復(fù)位，采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖可滿足復(fù)位要求，但對手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的要求較高，且因該術(shù)式操作視野不佳，難以取得較為滿意的復(fù)位效果[2]。直接前側(cè)入路(direct anterior approach，DAA)切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)野清晰的優(yōu)勢，便于醫(yī)師進行復(fù)位操作。基于此，本研究旨在探討經(jīng)DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年3月我院骨二科收治的66例青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者為研究對象，按入院順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與試驗組；對照組中途脫落3例，試驗組中途脫落3例，最終獲得有效樣本60例，各30例。對照組男18例，女12例；年齡19～59歲，平均(40.50±13.18)歲；受傷原因，車禍13例，高空墜落8例，其他9例。試驗組男21例，女9例；年齡19～59歲，平均(40.33±12.37)歲；受傷原因，車禍12例，高空墜落10例，其他8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；閉合性骨折；Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型[3]；骨折至入院時間<12 h；治療依從性良好；配合復(fù)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期女性；骨折前存在髖關(guān)節(jié)畸形或功能障礙；由其他疾病繼發(fā)股骨頸骨折；合并其他部位骨折；接受過髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療。

1.2 方法

試驗組采用DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，給予硬膜外麻醉；然后自患側(cè)髂前上棘外側(cè)3 cm左右，沿闊筋膜張肌走行指向膝關(guān)節(jié)方向做一8～10 cm切口；以闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、股直肌間空隙為切入點，進入髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，同時對旋股外側(cè)動脈進行結(jié)扎；采用倒T型切口進行切囊操作，充分暴露髖關(guān)節(jié)，將兩把Hoffman拉鉤[滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第1011144號]分置于股骨頸內(nèi)外側(cè)，增加暴露視野；之后將斯氏針(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司,規(guī)格 L105-250 mm)置入股骨頭處，固定其位置，并采用Joystick技術(shù)對骨折端進行復(fù)位；待復(fù)位無誤后將3枚平行克氏針以倒三角形方式固定在骨折部位，采用C型臂X線機(萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：LM-ARMES 35)觀察克氏針位置，到達滿意深度后行測深、擴孔操作；向骨體內(nèi)植入直徑適宜的空心螺紋釘[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3461407]固定骨體；之后評估髖關(guān)節(jié)情況，待復(fù)位無誤后對骨折端進行加壓固定，然后進行止血及術(shù)野沖洗；在關(guān)節(jié)囊內(nèi)留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

對照組采用常規(guī)閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療：患者平躺在骨科牽引床上，行硬膜外麻醉后，使用牽引床對患肢進行牽引，解除骨折端卡嵌縮短，內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并對骨折進行徒手復(fù)位；之后使用C型臂X線機觀察復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位無誤后在股骨大轉(zhuǎn)子下方3 cm處，沿股骨頸長軸以“品”字形平行置入3枚克氏針，并觀察其位置，到達滿意深度后進行擴孔操作，依次置入3枚螺紋釘進行固定；對創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)后，縫合手術(shù)切口。

術(shù)后，兩組均接受常規(guī)抗炎、抗感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成治療及下肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，并于術(shù)后2周復(fù)診、拆線；術(shù)后兩組均每3個月復(fù)診1次，直至影像學(xué)檢查結(jié)果顯示為骨折完全愈合、負重及關(guān)節(jié)活動均恢復(fù)正常，即可停止復(fù)診及后續(xù)治療。

1.3 評價指標(biāo)

骨折復(fù)位情況：術(shù)后第2天，兩組均接受影像學(xué)檢查，并根據(jù)Carden復(fù)位指數(shù)[3]評估骨折復(fù)位情況；患者正位片Carden復(fù)位指數(shù)<155°或側(cè)位片Carden復(fù)位指數(shù)>180°，提示其力線對位不佳。

髖關(guān)節(jié)功能：兩組術(shù)后均隨訪10～36個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]對其髖關(guān)節(jié)功能進行評定，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動范圍及體征4個維度，總分為100分，評分為90～100分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為優(yōu)；評分為80～89分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為良；評分為70～79分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為可；評分<70分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果為差；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后9個月，對兩組進行影像學(xué)檢查，觀察骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生情況；參照ARCO分期[5]評估兩組是否發(fā)生股骨頭壞死；患者若出現(xiàn)上述并發(fā)癥，需采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或骨瓣移植等方法進行治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位情況比較

試驗組術(shù)后第2天正位及側(cè)位Carden復(fù)位指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后第2天Carden復(fù)位指數(shù)比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

試驗組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗組術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折是骨科中較為常見的臨床疾病，所謂難復(fù)性股骨頸骨折指的是無論采取何種復(fù)位方法都難以獲得較為滿意的復(fù)位效果的骨折，此類骨折在中青年人群中較為常見。以往，臨床常采用閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨頸骨折患者，但在復(fù)位過程中易再次損傷患者殘留血運，增加骨折不愈合或股骨頭壞死等的發(fā)生風(fēng)險。因此，針對難復(fù)性股骨頸骨折患者尋找更為有效的治療方法十分必要。

Garden指數(shù)是臨床用于評估難復(fù)性股骨頸骨折患者骨折情況的重要指標(biāo)，對治療方式的選擇具有指導(dǎo)性意義[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后第2天正位及側(cè)位Carden復(fù)位指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與李威和周毅[7]的研究結(jié)果相似。該結(jié)果提示，采用DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者的復(fù)位效果更好。分析其原因為，DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)選擇的入路方式為DAA，通過切開患者的關(guān)節(jié)囊，可充分暴露其腔內(nèi)損傷情況，幫助手術(shù)醫(yī)師充分了解患者病情，擴大操作空間，提升復(fù)位精準(zhǔn)度[8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示，采用DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者有利于其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少其術(shù)后并發(fā)癥。分析原因為，DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)通過切開關(guān)節(jié)囊的方式，暴露骨折部位，可獲得較佳的操作視野，便于醫(yī)師評估復(fù)位力線，精準(zhǔn)對位，減少因閉合復(fù)位對骨折處肌肉造成的扭轉(zhuǎn)、損傷，減少血液循環(huán)障礙發(fā)生的可能性，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力過大是導(dǎo)致患者血液循環(huán)障礙的重要原因[10]。在進行閉合復(fù)位時，患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫難以被清除，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力過高，增加了出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性；但是采用DAA通路則可有效引流患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫，降低腔內(nèi)壓力，促進骨關(guān)節(jié)血液循環(huán)的恢復(fù)，進而可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升髖關(guān)節(jié)功能。另外，骨缺損是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生骨折不愈合與股骨頭壞死的重要誘因；青壯年患者的骨折常累及骨組織，發(fā)生缺損，采用閉合性復(fù)位無法對骨缺損處進行骨瓣移植，采用DAA則可對骨缺損進行修復(fù)，故可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，相較于常規(guī)閉合復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)，采用DAA切開復(fù)位空心螺紋釘內(nèi)固定術(shù)治療青壯年難復(fù)性股骨頸骨折患者的復(fù)位效果更好，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低。