經直接前側入路切開復位空心螺紋釘內固定術治療青壯年難復性股骨頸骨折患者的臨床效果

周瑜斌，黃金亮，楊勇(通信作者)

新余市人民醫院骨二科 (江西新余 338000)

近年來，由車禍、高空作業等意外導致的青壯年股骨頸骨折患病率呈逐年升高的趨勢[1]。與老年股骨頸骨折患者相比，青壯年患者病情更為復雜、治療難度更大。臨床對青壯年難復性股骨頸骨折患者進行治療的重點在于精準復位，采用傳統閉合復位內固定術雖可滿足復位要求，但對手術醫師操作技術的要求較高，且因該術式操作視野不佳，難以取得較為滿意的復位效果[2]。直接前側入路(direct anterior approach，DAA)切開復位空心螺紋釘內固定術具有術野清晰的優勢，便于醫師進行復位操作。基于此，本研究旨在探討經DAA切開復位空心螺紋釘內固定術治療青壯年難復性股骨頸骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年3月我院骨二科收治的66例青壯年難復性股骨頸骨折患者為研究對象，按入院順序將患者分為對照組與試驗組；對照組中途脫落3例，試驗組中途脫落3例，最終獲得有效樣本60例，各30例。對照組男18例，女12例；年齡19～59歲，平均(40.50±13.18)歲；受傷原因，車禍13例，高空墜落8例，其他9例。試驗組男21例，女9例；年齡19～59歲，平均(40.33±12.37)歲；受傷原因，車禍12例，高空墜落10例，其他8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經影像學檢查確診為股骨頸骨折；閉合性骨折；Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型[3]；骨折至入院時間<12 h；治療依從性良好；配合復診。

排除標準：哺乳期或妊娠期女性；骨折前存在髖關節畸形或功能障礙；由其他疾病繼發股骨頸骨折；合并其他部位骨折；接受過髖關節手術治療。

1.2 方法

試驗組采用DAA切開復位空心螺紋釘內固定術治療：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾后，給予硬膜外麻醉；然后自患側髂前上棘外側3 cm左右，沿闊筋膜張肌走行指向膝關節方向做一8～10 cm切口；以闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、股直肌間空隙為切入點，進入髖關節關節囊內，同時對旋股外側動脈進行結扎；采用倒T型切口進行切囊操作，充分暴露髖關節，將兩把Hoffman拉鉤[滬食藥監械(準)字2012第1011144號]分置于股骨頸內外側，增加暴露視野；之后將斯氏針(上海浦東金環醫療用品有限公司,規格 L105-250 mm)置入股骨頭處，固定其位置，并采用Joystick技術對骨折端進行復位；待復位無誤后將3枚平行克氏針以倒三角形方式固定在骨折部位，采用C型臂X線機(萊福醫療設備有限公司，型號：LM-ARMES 35)觀察克氏針位置，到達滿意深度后行測深、擴孔操作；向骨體內植入直徑適宜的空心螺紋釘[國食藥監械(準)字2011第3461407]固定骨體；之后評估髖關節情況，待復位無誤后對骨折端進行加壓固定，然后進行止血及術野沖洗；在關節囊內留置引流管，逐層縫合手術切口。

對照組采用常規閉合復位空心螺紋釘內固定術治療：患者平躺在骨科牽引床上，行硬膜外麻醉后，使用牽引床對患肢進行牽引，解除骨折端卡嵌縮短，內收、內旋髖關節，并對骨折進行徒手復位；之后使用C型臂X線機觀察復位情況，確認復位無誤后在股骨大轉子下方3 cm處，沿股骨頸長軸以“品”字形平行置入3枚克氏針，并觀察其位置，到達滿意深度后進行擴孔操作，依次置入3枚螺紋釘進行固定；對創面進行常規清創后，縫合手術切口。

術后，兩組均接受常規抗炎、抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成治療及下肢關節活動訓練，并于術后2周復診、拆線；術后兩組均每3個月復診1次，直至影像學檢查結果顯示為骨折完全愈合、負重及關節活動均恢復正常，即可停止復診及后續治療。

1.3 評價指標

骨折復位情況：術后第2天，兩組均接受影像學檢查，并根據Carden復位指數[3]評估骨折復位情況；患者正位片Carden復位指數<155°或側位片Carden復位指數>180°，提示其力線對位不佳。

髖關節功能：兩組術后均隨訪10～36個月，采用Harris髖關節功能評分[4]對其髖關節功能進行評定，內容包括關節疼痛、關節功能、活動范圍及體征4個維度，總分為100分，評分為90～100分表示髖關節功能恢復效果為優；評分為80～89分表示髖關節功能恢復效果為良；評分為70～79分表示髖關節功能恢復效果為可；評分<70分表示髖關節功能恢復效果為差；優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

術后并發癥：術后9個月，對兩組進行影像學檢查，觀察骨折不愈合及股骨頭壞死發生情況；參照ARCO分期[5]評估兩組是否發生股骨頭壞死；患者若出現上述并發癥，需采取髖關節置換術或骨瓣移植等方法進行治療。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組骨折復位情況比較

試驗組術后第2天正位及側位Carden復位指數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后第2天Carden復位指數比較

2.2 兩組髖關節功能比較

試驗組優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關節功能恢復效果比較

2.3 兩組術后并發癥比較

試驗組術后骨折不愈合、股骨頭壞死發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折是骨科中較為常見的臨床疾病，所謂難復性股骨頸骨折指的是無論采取何種復位方法都難以獲得較為滿意的復位效果的骨折，此類骨折在中青年人群中較為常見。以往，臨床常采用閉合復位空心螺紋釘內固定治療難復性股骨頸骨折患者，但在復位過程中易再次損傷患者殘留血運，增加骨折不愈合或股骨頭壞死等的發生風險。因此，針對難復性股骨頸骨折患者尋找更為有效的治療方法十分必要。

Garden指數是臨床用于評估難復性股骨頸骨折患者骨折情況的重要指標，對治療方式的選擇具有指導性意義[6]。本研究結果顯示，試驗組術后第2天正位及側位Carden復位指數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與李威和周毅[7]的研究結果相似。該結果提示，采用DAA切開復位空心螺紋釘內固定術治療青壯年難復性股骨頸骨折患者的復位效果更好。分析其原因為，DAA切開復位空心螺紋釘內固定術選擇的入路方式為DAA，通過切開患者的關節囊，可充分暴露其腔內損傷情況，幫助手術醫師充分了解患者病情，擴大操作空間，提升復位精準度[8]。

本研究結果顯示，試驗組優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后骨折不愈合、股骨頭壞死發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示，采用DAA切開復位空心螺紋釘內固定術治療青壯年難復性股骨頸骨折患者有利于其髖關節功能恢復，減少其術后并發癥。分析原因為，DAA切開復位空心螺紋釘內固定術通過切開關節囊的方式，暴露骨折部位，可獲得較佳的操作視野，便于醫師評估復位力線，精準對位，減少因閉合復位對骨折處肌肉造成的扭轉、損傷，減少血液循環障礙發生的可能性，進而減少術后并發癥的發生。此外，關節腔內壓力過大是導致患者血液循環障礙的重要原因[10]。在進行閉合復位時，患者關節腔內的血腫難以被清除，導致關節腔內壓力過高，增加了出現并發癥的可能性；但是采用DAA通路則可有效引流患者關節腔內的血腫，降低腔內壓力，促進骨關節血液循環的恢復，進而可降低患者術后并發癥發生率，提升髖關節功能。另外，骨缺損是導致患者術后發生骨折不愈合與股骨頭壞死的重要誘因；青壯年患者的骨折常累及骨組織，發生缺損，采用閉合性復位無法對骨缺損處進行骨瓣移植，采用DAA則可對骨缺損進行修復，故可降低患者術后并發癥發生率。

綜上所述，相較于常規閉合復位空心螺紋釘內固定術，采用DAA切開復位空心螺紋釘內固定術治療青壯年難復性股骨頸骨折患者的復位效果更好，術后髖關節功能恢復效果更佳，并發癥發生率更低。