腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的臨床效果

陳永坤

福建詔安縣同康醫(yī)院普外科 (福建詔安 363500)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)包括急性結石性膽囊炎與急性非結石性膽囊炎兩種，其中以急性結石性膽囊炎最為常見，約占90%以上[1]。目前研究普遍認為AC發(fā)病的主要誘因為進食油膩食物、飽餐等，發(fā)作后可誘發(fā)疼痛、發(fā)熱、心率加快等癥狀，給患者帶來嚴重的身心負擔，并可影響其生命質量[2]。因此，盡早采取有效方式治療AC患者十分必要。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床治療AC患者的一種微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、易恢復、疼痛程度低等優(yōu)點，但其術式眾多(包括傳統(tǒng)四孔法、三孔法等)，且不同術式的治療效果也存在一定差異。基于此，本研究旨在探討腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月我院收治的

[4]王衛(wèi)平.兒科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：284-286.

[5]孫明，王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標準[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：136.

[6]李偉， 趙昌謀， 李蓉.阿奇霉素聯(lián)合超短波治療小兒支原體肺炎64例臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥， 2012， 25(11)：92-94.

[7]楊明珠，韓改琳，倪莉.布地奈德聯(lián)合阿奇霉素序貫療法對肺炎支原體肺炎患兒血清TNF-α、CRP、IL-5及VEGF的影響研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2019，48(3)：383-385.

[8]羅權，袁子杰，吳亞岑，等.超短波輔助治療兒童大葉性支原體肺炎的療效觀察及對血清中炎性因子的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2020，42(6)：559-561.

[9]孫大慶，白楓，胡慧中，等.阿奇霉素聯(lián)合丹參酮對支原體肺炎患兒細胞炎癥因子及療效的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21(10)：1526-1529.

[10]王國雲.柴桂退熱顆粒聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的療效及對免疫功能的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20(22)：3783-3784.

76例AC患者為研究對象，根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術術式的不同將患者分為對照組與試驗組，各38例。對照組男15例，女23例；年齡48～68歲，平均(54.72±4.63)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級[3]：Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；體質量指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.46±2.34)kg/m2。試驗組男13例，女25例；年齡50～68歲，平均(55.10±4.70)歲；ASA麻醉分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級13例；體質量指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.40±2.37)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者對本研究知情且簽訂知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《外科學》(第9版)[4]中AC的相關診斷標準；伴有上腹部疼痛癥狀，且常在飽餐、進食肥膩食物后發(fā)作，疼痛可放射導右肩、肩胛骨和背部；查體可見右上腹膽囊區(qū)有壓痛，若炎癥波及漿膜，可有反跳痛、腹肌緊張等現(xiàn)象出現(xiàn)；墨菲斯征陽性；超聲檢查可見膽囊增大、膽囊壁增厚，發(fā)生明顯水腫時可見“雙邊征”；膽囊結石顯示強回聲、有聲影；屬于急性結石性膽囊炎；具備進行LC的指征。排除標準：膽囊區(qū)域臟器粘連；合并膽管、血管或腸損傷；合并皮下氣腫；合并切口疝、切口感染及腹腔膿腫；合并肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組采取相同的術前準備措施：術前禁食12 h、禁水8 h，完善術前常規(guī)檢查；患者取仰臥位，實施氣管插管符合全身麻醉，術區(qū)消毒、鋪巾。

對照組采用腹壁穿刺拉鉤四孔法聯(lián)合LC治療：首先沿臍下緣做一長約1.0 cm切口，建立人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后用Trocar(杭州杰瑞爾醫(yī)療器械有限公司，型號J5-80)穿刺，置入腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號DFQ-Ⅰ)；之后于劍突下做長約1.0 cm切口，于右肋下緣腋前線、鎖骨中線各做長約0.5 cm切口，置入Trocar穿刺器。

試驗組采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療：在對照組劍突下做切口的基礎上，取消右肋下緣腋前線處的切口，將右肋下緣鎖骨中線處的切口適當下移；選擇直徑為1.5 mm的鋼絲(天津市華劍骨科器械有限公司，型號1.5)，制成U形拉鉤，于右肋下緣以尖刀(桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司，型號 FQ)破皮，穿刺置入拉鉤。

兩組在成功建孔后采用相同的手術方法：挑起膽囊底及肝緣，充分暴露膽囊三角，在腹腔鏡引導下探查膽囊及膽囊三角區(qū)，若膽囊被大動脈包裹，則用超聲刀(南昌元合澤眾科技有限公司，型號YH-US-A23)將其游離；之后鈍性分離膽囊三角區(qū)，用J16、J10規(guī)格可吸收夾(國械注準20183020476)分別對膽囊管及膽囊動脈進行夾閉處理，夾閉后將其切斷；若遇到膽囊管及膽囊動脈不好分離的情況，可用同款可吸收夾的J20規(guī)格將膽囊管和膽囊動脈一并夾閉后切斷；采用順行與逆行相結合的方式切除膽囊，并徹底止血；用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，待腹腔內無明顯出血點后，于臍部戳孔取出膽囊，送至實驗室進行病理學檢查；根據(jù)患者情況決定是否放置腹腔引流裝置；若患者發(fā)生膽管損傷、血管損傷等情況，需立即中轉行開腹手術；術畢，用可吸收線(淮陰醫(yī)療器械有限公司，型號6-0)縫合腹壁及手術切口；術后，給予患者營養(yǎng)支持、抗感染等對癥治療。

1.3 評價指標

(1)手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間。(2)術后惡心、嘔吐分級[5]：術后1 d，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對兩組惡心、嘔吐程度進行分級，取1條10 cm直尺為標尺，一端表示無惡心、嘔吐，另一端表示有極為嚴重的惡心、嘔吐，評估結果分為輕度(1～4 cm)、中度(5～6 cm)與重度(7～10 cm)。(3)術后并發(fā)癥：術后對兩組進行半年至1年隨訪，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結扎夾脫落及穿刺口感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

試驗組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術后1 d惡心、嘔吐程度比較

術后1 d，試驗組惡心、嘔吐分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后1 d惡心、嘔吐分級比較(例)

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后隨訪結果顯示，兩組均恢復良好，均未發(fā)生出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結扎夾脫落及穿刺口感染等并發(fā)癥。

3 討論

目前，LC已成為國內外臨床治療AC患者的首選術式。LC包括單孔法、二孔法、三孔法、四孔法等，其中以三孔法及四孔法最為常見，尤其是在急性結石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等疾病的治療中優(yōu)勢更為顯著。腹壁穿刺拉鉤四孔法具有操作簡單、視野開闊等優(yōu)點，方便醫(yī)師充分暴露膽囊三角，放置可吸收夾止血，剝離膽囊[6]；而腹壁穿刺拉鉤三孔法較四孔法減少了1個操作孔，一定程度上增加了器械放置難度，但其手術創(chuàng)口較小，對促進AC患者術后恢復具有重要意義[7]。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后康復。分析其原因為，該手術取消了腋前線切口，并將右肋下緣切口適當下移，可獲得與腹壁穿刺拉鉤四孔法同等的手術視野，有利于降低器械碰撞率和醫(yī)師操作難度，從而縮短患者手術時間，減少術中出血量；同時，由于該手術不需要作右肋緣切口，可減少術中軟組織及肌肉損傷，進而減少術中出血量，縮短患者術后康復進程；而腹壁穿刺拉鉤四孔法增加了一個操作孔，易增加患者術中軟組織損傷率，誘發(fā)出血，從而影響患者術后機體康復[8]。本研究結果顯示，術后1 d，試驗組惡心、嘔吐分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可減輕其術后惡心、嘔吐程度。分析其原因為，該手術取消了右肋下緣腋前線切口，可減輕對患者肋間神經的刺激，更有利于術后呼吸功能恢復，從而有利于減輕患者術后惡心、嘔吐程度[9]。本研究結果顯示，術后兩組均恢復良好，均未發(fā)生出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結扎夾脫落及穿刺口感染等并發(fā)癥。分析其原因可能為，兩組患者均使用可吸收夾進行膽囊管及膽囊動脈結扎，可吸收夾的組織相容性良好，夾閉性能與非吸收結扎夾相當，且能完全降解，吸收完全后患者不會有異物感，也不會導致患者出現(xiàn)腹痛、便血等并發(fā)癥[10]，完全能滿足臨床進行LC的需要。

綜上所述，與腹壁穿刺拉鉤四孔法聯(lián)合LC相比，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可縮短其手術時間及術后康復進程，減少術中出血量，減輕術后惡心、嘔吐程度。