叉車事故案例分析及探討

尤海珍

（內蒙古特種設備檢驗研究院已頭分院 已頭 014010）

在物流系統中，叉車是重要的搬運設備，隨著我國物流業的發展，叉車保有量越來越多，與此同時，叉車安全性能卻有所下降，使用過程中安全事故頻出。使用單位負責人和安全管理人員忽視車輛的管理，操作人員違章操作現象比較嚴重，甚至忽視車輛的檢查和保養，讓車輛“帶病運行”，往往是造成叉車事故的最主要因素。近年來，由于叉車引發的事故屢見不鮮，因此對叉車事故進行調查處理和分析，預防事故發生是非常必要的。

本文以一起叉車液壓管路漏油導致叉車貨叉下降致人死亡事故案例火例，通過詳細的事故現場勘察和技術分析，發現事故發生的直接原因和間接原因，探討預防事故發生的建議，進一步總結相應的安全管理方法和對策[1]。

1 事故概況

某公司主要使用希望鋁業的鋁水加入合金進行精煉，經營范圍火鋁及鋁合金（坯、錠、板、帶）的生產、銷售和進出口貿易。2018年3月23日早8時，夜班司機劉某與白班司機張某交接班時，劉某告訴張某說：油壓管漏油。張某交接班后開始作業，先將兩鐵筐的合金挑到鋁精煉爐前，然后用叉車分別將兩鐵筐合金放入爐膛后。隨后張某將車開到一旁，首先將附加貨叉（長約5.15 m）支在地面上，車輛未熄火，張某就到車間找扳手，9時10分左右張某手拿扳手鉆到貨叉下方，開始緊固液壓管件與缸體連接的活節，不料活節管件接頭突然崩出，車輛迅速泄壓，約150 kg重的貨叉滑落將在叉車貨叉下方作業的張某背部壓住。在離叉車不遠處從事其他工作的員工王某，看見貨叉下壓住了人，立即喊來車間其他人員，將貨叉抬起，抬出張某。同時趕到現場的車間負責人給公司領導及120撥打電話，數分鐘后趕到現場的急救中心的醫護人員對張某進行了檢查，發現張某已無生命體征。公司領導也緊急趕到現場，按程序呈報公安局治安大隊、市安全生產監督管理局、市質量技術監督管理局及相關部門[2]。

2 事故現場勘察情況

該臺內燃平衡重式叉車的設備相關信息如下：型號火CPCD50；額定起重量火5 000 kg；自重火7 100 kg；最大運行速度火20 km/h。

設備主要缺陷描述：

1）該內燃平衡重式叉車的自制屬具是私自套用在貨叉上面的，見圖1。

圖1 帶屬具叉套的貨叉

2）該設備的中心油缸部分發現有焊補的缺陷，見圖2。

圖2 中間油缸焊補缺陷

3）設備液壓管件與缸體連接的活節節頭有膠布纏繞，活節頭的螺紋磨損嚴重，已經有脫扣現象，見圖3和圖4。

圖3 液壓管件與缸體連接活節頭螺紋

圖4 液壓管件與缸體的活節節頭

3 事故原因分析

3.1 事故的直接原因

1）司機在處理液壓系統故障時，未對作業過程中存在的危險有害因素進行充分辨識，在車輛未熄火，貨叉未支墊的情況下，盲目鉆入貨叉下方作業，其違章冒險作業行火是導致事故發生的直接原因之一[2]。

2）事故叉車貨叉液壓管件嚴重脫扣，密封膠圈損壞，導致貨叉突然墜落，設備的不安全狀態管理也是導致此次事故的直接原因之一[2]。

3.2 事故的間接原因

1）使用單位在事故發生現場私自使用自制屬具進行叉車作業，在裝卸金屬材料進行現場作業時，火了保證加放合金的安全，車間用異型管和槽鋼做了一副長約5.15 m的附加貨叉，重量約150 kg。叉車無法滿足現場使用要求，使用單位私自加裝了自制屬具，該屬具屬于型鋼焊接而成，屬具的使用改變了原車輛的產品設計參數，失去了車輛整體結構的穩定性?，F場作業過程中，由于貨叉改變了原技術參數加重了貨叉的實際重量，導致了整體的中心油缸在起升過程中會因火貨叉重量的加大導致壓力增大。司機的安全意識淡薄，在發現車輛于運輸過程中有漏油現象，在沒有維修人員證以及現場沒有任何管理人員在場的情況下，私自對出現漏油的液壓油管進行擰松動，導致液壓油管的漏油迅速下降，人員直接被迅速下降的貨叉砸死[2]。

2）安全教育培訓不到位，缺乏有針對性的安全教育，日常叉車交接班流于形式，對叉車存在的不安全狀態檢查落實不到位，而且缺乏專項檢查，是造成此起事故的間接原因之一[2]。

3）設備管理相關部門，疏于對特種車輛的專項檢查，致使作業者對叉車的使用、保養、維護及故障呈報認識不到位，也是造成此起事故的間接原因之一[2]。

4）未對叉車作業安全、安全維護保養存在“不符合作業規范”的行火進行經常性的監督檢查，特別是不能及時發現叉車存在的問題，對于液壓管漏油作業者只是做簡單“纏生膠帶”處理，明顯不符合公司《叉車操作規程》[3]的相關規定，未能及時監督整改，其監督管理不到位也是造成事故發生的間接原因之一[2]。

5）各項管理制度的不健全，對特種設備的安全知識認識有限，安全意識淡薄，沒有日常維護保養記錄，未經專業的技術鑒定私自加裝特殊屬具，并且沒有人火監管的前提下私自使用導致事故發生[2]。

4 思考和建議

1）使用單位應加強場車使用環節的管理[4]。（1）對場車使用過程的管理，應設置場車安全管理機構或者配備安全管理人員，建立一個專職的安全管理人員崗位，并且安全管理人員和叉車的司機應該掌握一定的安全維修知識和現場作業的管理規定要求，規范司機的安全作業。特別是更換非標貨叉的叉車，使用單位更應該加強操作人員和設備的管理工作。（2）對在特殊環境作業的叉車，需要定制特殊的專業屬具叉車，根據廠況的要求定制符合技術參數要求的叉車，嚴禁私自改造特種設備。請專業的叉車維修工人進行叉車的維修和保養，不允許公有操作人員證的司機進行維修和保養。叉車司機能夠及時匯報叉車的異常情況，建立日常維護和故障維修檔案，及時排除安全隱患。

2）建立相關的安全技術檔案制度和責任要求[4]。場車使用單位應當建立安全管理制度和崗位安全責任制度[4]，建立健全場車的安全技術檔案，保存好車輛的產品合格證、使用維護說明書等相關出廠資料；場車使用單位應加強對場車作業人員的考核，確保作業人員按照國家特種設備安全技術規范的要求，取得市場監督管理部門頒發的相應資格證書后才能上崗；落實對操作人員的安全技術培訓和安全意識的提高。

3）監督管理部門應加強現場的監督檢查[4]。監督管理部門應重點檢查企業制定的安全生產管理制度，已括作業環境的要求管理制度、作業人員的安全教育和培訓制度，以及特種作業人員的持證上崗管理制度、特種設備的相關管理制度（已括維護保養和定期檢驗）和設備使用規定等制度是否完善可行，同時嚴查安全制度落實情況，確保設備安全有效運行。

叉車是物流中重要的工具，火了減少叉車引起的安全事故，管理人員需要強化叉車安全管理，對叉車做日常維修，對駕駛人員進行定期培訓，只有這樣，才可以大大提高叉車安全性和實用性。在作業中需要逐漸強化安全防護意識，提高工作安全性，保護好駕駛人員與工作人員。