早期團隊式訓練指導在老年心臟手術患者術后譫妄預防中的應用

周錦玲 金晶 陳周珍 何波 丘漢彬

譫妄是老年手術患者術后常見的并發癥,具體表現為社會活動功能減退、定向功能異常、抽象思維障礙、記憶力減退等［1］。據調查顯示［2］,我國心臟手術后譫妄的發生率高達23%～81%,明顯高于其他手術。譫妄的發生不僅會增加墜床等身體傷害發生率,還會延長患者術后機體恢復時間,增加死亡率,加重患者心理、經濟負擔［3］。有學者認為［4］,心臟手術患者圍術期加強功能鍛煉,可有效改善患者認知功能障礙,預防譫妄發生。早期團隊式訓練干預是由心臟科醫生、護士組成康復團隊,發揮不同專業醫務人才的特長,組內成員相互配合,達到促進患者機體康復的作用。因此,本文選取本院住院治療的70 例老年體外及非體外循環手術患者,觀察早期團隊式訓練指導預防老年心臟手術患者術后譫妄的作用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年3～10 月住院治療的70 例老年體外循環及非體外手術患者,根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組35 例。觀察組男19 例、女16 例；年齡60～79 歲,平均年齡(69.82±3.64)歲；體重46～90 kg,平均體重(68.62±8.46)kg；疾病類型：11 例大血管疾病、6 例冠心病合并瓣膜病、10 例瓣膜病、8 例冠心病；美國紐約心臟病學會(NYHA)分級：17 例Ⅱ級、18 例Ⅲ級；美國麻醉師協會(ASA)分級：20 例Ⅰ級、15 例Ⅱ級；文化程度：15 例初中及以下、12 例高中、8 例大專及以上。對照組男20 例、女15 例；年齡61～79 歲,平均年齡(69.88±3.61)歲；體重48～89 kg,平均體重(68.57±8.41)kg；疾病類型：12 例大血管疾病、7 例冠心病合并瓣膜病、9 例瓣膜病、7 例冠心病；NYHA 分級：19 例Ⅱ級、16 例Ⅲ級；ASA 分級：21 例Ⅰ級、14 例Ⅱ級；文化程度：13 例初中及以下、14 例高中、8 例大專及以上。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入標準 ①均滿足心臟手術指征；②年齡≥60 歲；③ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級；④術前MMSE 評分＞24 分；⑤文化程度在初中及以上；⑥體質量指數(BMI)在16～31 kg/m2；⑦病歷資料完整、齊全；⑧意識清醒、對答切題；⑨均知情,已同意。

1.3 排除標準 ①術前合并肺炎、肺結核等肺部疾病者；②術前存在語言、聽力、視力障礙者；③合并急慢性感染性疾病者；④存在藥物、酒精濫用史、依賴史者；⑤過敏體質者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并嚴重營養不良者；⑧中途從此項研究退出者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用常規護理：護士加強對患者生命體征監測、切口觀察,嚴格遵循無菌原則換藥,遵醫囑予以抗感染等對癥治療,告知患者以及家屬老年心臟手術圍術期注意事項以及可能出現的并發癥,一旦發現任何異常,應及時告知主治醫師予以對癥處理。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上采用早期團隊式訓練指導。

1.4.2.1 組建訓練小組 由心血管外科醫生、護士長、護理組長、康復專科護士組成訓練小組,護士長擔任組長,負責指導、監督小組工作,組內成員熟練掌握心臟手術圍術期護理內容,且受過專業培訓,工齡＞5 年,具備良好溝通、應急處理能力。

1.4.2.2 訓練內容 ①術前評估：護士術前詳細詢問、掌握患者個人信息,包括家族史、既往病史、臨床癥狀、體征、術前訪視介紹、術后返監護室的相關環境,提供圖片減少對重癥監護室的恐懼及認知功能等,根據評估結果制定個性化的護理計劃。②肺功能康復：氣管插管拔除后指導患者有效咳嗽,同時輔助胸部理療刺激、呼吸鍛煉、叩背等,促進痰液從呼吸道排出,保持呼吸道通暢。咳嗽時注意不可劇烈咳嗽,避免傷口裂開、出血,必要時可穿彈性背心保護傷口。采用呼吸功能訓練器指導患者進行呼吸功能鍛煉,連接并拖住呼吸訓練器,以嘴將吸管含住,吸氣時升起訓練器中的球,而后以縮唇方式將氣體緩慢的呼出,2 次/d,10 min/次。③認知功能鍛煉：按指令將常用的物品取出,指導患者自行記錄日常活動時間,給患者看相關圖片,患者仔細閱讀后將其讀出,期間可適當提示,每隔30 min 重復訓練1 次,根據患者記憶力恢復情況增加圖片數量。每日讓患者看一會兒電視或報紙,看完之后復述相關情節、內容,2 次/d,20 min/次。④運動功能鍛煉：遵循從近到遠、循序漸進的原則指導患者進行關節功能鍛煉,從下肢開始,初期動作以患者不會感到疲勞為主。拔管之后指導患者進行被動、主動運動,例如背伸、屈曲腳踝等,在床上自行緩慢翻身,但應注意保護靜脈管道或引流管。運動之前做好整理運動,調整呼吸,防止加重患者心臟負荷,2 次/d,20 min/次。⑤日常生活能力鍛煉：在患者生命體征平穩的情況下,指導患者完成如廁、洗臉、穿衣、吃飯、飲水、下床活動等日常生活事項,在患者病情允許的情況下可進行快步行走、爬樓梯等鍛煉,2 次/d,20 min/次。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者護理前后MMSE 評分、譫妄發生情況、譫妄持續時間、住院時間、護理前后肺功能指標、并發癥發生情況。①MMSE 評分：量表總分范圍為0～30 分,文盲＞17 分,小學＞20 分,初中及以上＞24 分,分數27～30 分為正常；分數＜27 分為認知功能障礙,分值越低說明患者認知功能障礙越嚴重［5］。②譫妄：采用重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)評估譫妄情況,共計8 個項目,分值≥4 分即可判定為譫妄［6］。③肺功能指標：以肺功能測定儀(上海益聯科教設備有限公司,型號：PIKO-1)檢測FEV1、FVC。④并發癥：包括胸腔積液、肺不張、肺部感染等。

1.6 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后的MMSE 評分比較 護理前,兩組MMSE 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；護理后,兩組MMSE 評分均低于本組護理前,但觀察組MMSE評分高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后的MMSE 評分比較(±s,分)

表2 兩組患者護理前后的MMSE 評分比較(±s,分)

注：與本組護理前比較,aP＜0.05；與對照組護理后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者的譫妄發生情況及持續時間比較 觀察組患者的譫妄發生率為14.29%,低于對照組的37.14%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的譫妄持續時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的譫妄發生情況及持續時間比較［n(%),±s］

表3 兩組患者的譫妄發生情況及持續時間比較［n(%),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的住院時間比較 觀察組患者的住院時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的住院時間比較(±s,d)

表4 兩組患者的住院時間比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者護理前后的肺功能指標比較 護理前,兩組FEV1、FVC 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；護理后,兩組FEV1、FVC 均高于本組護理前,且觀察組FEV1、FVC 均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者護理前后的肺功能指標比較(±s,L)

表5 兩組患者護理前后的肺功能指標比較(±s,L)

注：與本組護理前比較,aP＜0.05；與對照組護理后比較,bP＜0.05

2.5 兩組患者的并發癥發生情況比較 觀察組患者的并發癥發生率為2.86%,低于對照組的20.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者的并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

心臟手術患者由于心臟疾病、麻醉、創傷等因素的影響,肺組織萎縮塌陷、胸膜腔內負壓消失、氣管纖毛運動減弱、呼吸道分泌物增多,極易導致認知功能、呼吸系統受損［7,8］。老年心臟手術患者由于年齡、疾病、體外循環、手術應激、麻醉藥物、手術時間、術中輸血、重癥加強護理病房(ICU)監護環境等因素的影響,極易發生譫妄［9,10］。譫妄作為心臟手術患者術后極為常見的一種并發癥,如果處理不當或不及時,極易引發肺部感染、肺不張等,影響手術治療效果,延長患者住院時間,增加治療成本,影響機體康復［11,12］。故如何預防老年心臟手術術后譫妄的發生對保證手術效果、促進機體康復具有重要意義。

臨床常規護理存在盲目性、局限性,將重點放在疾病觀察、基礎護理等多方面,對譫妄等不良事件的預見性較差,并未認識到通過積極、有效的護理是可以預防術后譫妄的發生,整體干預效果并不理想［13］。本研究對兩種不同護理模式展開對比研究,結果顯示：護理前,兩組MMSE 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；護理后,兩組MMSE 評分均低于本組護理前,但觀察組MMSE 評分(25.62±2.08)分高于對照組的(21.05±1.34)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的譫妄發生率為14.29%,低于對照組的37.14%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的譫妄持續時間(0.65±0.16)d、住院時間(13.25±1.84)d 均短于對照組的(1.49±0.54)、(20.85±2.76)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明早期團隊式訓練指導可促進老年心臟手術患者認知功能恢復,縮短治療時間。分析如下：早期團隊式訓練成立了專業的護理小組,由不同領域的醫療人才組成,夯實了護理團隊的基礎,術前加強個體化差異評估,詳細了解患者身體狀況,判斷患者術前是否存在認知障礙,與常規護理比較,早期團隊式訓練更加重視對患者認知功能訓練,通過按照指令取出物品、閱讀圖片內容、闡述書籍、電視劇情節等方式對患者展開認知功能鍛煉,通過反復性刺激加快機體各種興奮因子釋放,促進血液流動,激活機體各項機能,幫助患者受損認知能力恢復,可有效降低譫妄等不良事件發生率,縮短譫妄持續時間以及住院時間,一定程度上降低了患者治療成本,減輕了患者心理壓力、經濟負擔［14-16］。

本研究顯示：護理后,兩組FEV1、FVC 均高于本組護理前,觀察組FEV1(2.95±0.85)L、FVC(3.49±0.68)L 均高于對照組的(2.16±0.46)、(2.85±0.57)L,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的并發癥發生率為2.86%,低于對照組的20.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明早期團隊式訓練指導可改善老年心臟手術患者肺功能,降低并發癥發生率。分析如下：早期團隊式訓練在患者生命體征平穩的前提下,指導患者遵循從肢體近端到遠端、循序漸進的原則展開日常生活訓練、運動功能訓練、肺功能訓練,增強呼吸肌收縮強度以及耐力,及時消除輔助呼吸肌的無效作用,降低呼吸頻率,提高吸氣流速,有效擴張胸廓,加快肺擴張,改善肺通氣、換氣功能以及氣道對分泌物的清除能力,最大程度降低肺不張、肺部感染等并發癥發生率,促進機體康復［17-20］。本研究存在一定不足,例如樣本容量較小、研究時限較短,對結果的一般性、普遍性、有效性有所影響,故仍需臨床進一步擴大樣本容量、延長研究時限,展開大規模臨床試驗研究,為評估早期團隊式訓練指導在老年心臟手術圍術期護理中對譫妄的預防效果提供更多參考依據。

綜上所述,老年心臟手術患者采納早期團隊式訓練指導,可有效減輕認知功能障礙,降低譫妄發生率,改善肺功能,降低并發癥發生率,縮短治療時間,促進機體康復。