超高分辨率CT對不典型肺結核球與周圍型小肺癌的鑒別診斷價值

米玉霞 李真真 蘇慧東

肺結核球(pulmonary tuberculoma，PT)又稱結核瘤或球形結核，是一種特殊類型的繼發性肺結核(Ⅲ型)，不典型PT的CT表現常與肺癌或其他炎性肉芽腫重疊，容易誤診。周圍型小肺癌(small peripheral lung cancer,SPLC)是發生在肺段以下支氣管內，直徑小于或等于3 cm的肺癌，通常為腺癌，被正常肺組織或胸膜包圍，無胸膜侵犯、局部淋巴結或遠處轉移，可手術切除，但SPLC臨床癥狀不明顯，無特異性，早期診斷困難[1-3]。隨著影像學技術的進步，肺部疾病的檢出率和診斷率有了明顯的提高，但常規CT對不典型PT和SPLC的診斷遠遠不夠[4-5]。本文報告了超高分辨率CT在鑒別不典型PT和SPLC的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月本院經手術、穿刺活檢的56例不典型PT與46例SPLC患者的影像學資料，納入標準：①所有患者均行根治手術或病理穿刺，經病理學明確診斷為不典型PT或SPLC，②術前均在本院行高分辨率CT檢查，檢查前未行放化療、靶向治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤，或伴隨遠處腫瘤轉移；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并精神、智力疾病，不能進行有效交流；④合并心肝腎功能不全。不典型PT組，男性28例，女性28例，年齡36～65歲，平均(49.22±6.37)歲，病灶平均直徑(1.90±0.52)cm；SPLC組，男性25例，女性21例，年齡40～64歲，平均(50.14±6.28)歲，病理類型：腺癌40例、鱗癌6例，病灶平均直徑(1.83±0.41)cm。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 檢驗方法

1.2.1 超高分辨率CT檢查 掃描范圍為下頜-縱膈上部，患者取仰臥位，掃描過程中屏氣、避免吞咽，采用Brilliance 64 CT掃描機(德國PHILIPS公司)行常規螺旋掃描和局部靶區掃描，掃描條件為120～140 kv，300～350 ma，層厚5 mm，掃描結束后，對病灶進行512及1024(層厚1 mm)的矩陣靶重建。

1.2.2 檢查結果分析 在沒有任何臨床資料的情況下，選擇2名經驗豐富的主治醫生獨立完成圖像分析，如有分歧，以協商后的結果為準。將圖像數據導入Brillianc工作站，兩位主治醫生統計顯示分葉、毛刺、腫塊密度及鄰近胸膜的改變，重建顯示病變的整體形態，觀察支氣管的變化。

1.3 統計學方法

數據分析應用SPSS 23.0統計軟件，計數資料采用(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病灶分布

56例不典型PT與46例SPLC患者病灶分布部位比較，無明顯差異(P>0.05)，以上葉尖后段最為多見，見表1。

表1 兩組病灶分布(例，%)

2.2 兩組超高分辨率CT征象分布

將高分辨CT征象進行比較，發現SPLC組胸膜凹陷、毛刺、空泡、分葉、空氣支氣管征和明顯強化的比率均顯著高于不典型PT患者，鈣化征比率顯著低于不典型PT患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組高分辨率CT征象分布(例，%)

2.3 超高分辨率CT對不典型PT、SPLC的診斷效能

不典型PT組誤診2例為周圍型肺癌；SPLC組誤診3例，分別為1例硬化性肺泡細胞瘤、1例錯構瘤、1例結核。超高分辨率CT對不典型PT診斷的準確率為96.43%(54/56)；超高分辨率CT對SPLC診斷的準確率為93.48%(43/46)。

3 討論

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule,SPN)是指肺實質內直徑≤3 cm、圓形或不規則、胸片或CT上界限清晰或不清的孤立性高密度影。不典型PT和SPLC是臨床常見的兩種SNP，容易混淆和誤診。PT多見于青壯年，臨床主要表現為咳嗽咳痰、胸悶、乏力、低熱等，早期診斷有助于患者規范及時的抗結核治療，避免更有害的侵入性活檢或手術[6-7]。根據PT部位、鈣化及衛星病變的位置，可分為典型和不典型兩種類型，典型PT的CT表現為上葉頂端后段或下葉背段鈣化結節，周圍伴小結節狀或條狀衛星狀病變，不典型PT的部位和表現往往不具備上述特征[8-9]。有研究[10]指出，當肺癌直徑3 cm時，可能是低惡性向高惡性轉化的臨界點，當其直徑>3 cm時，其惡性程度和增殖轉移能力增強，預后較差。因此，應加強對SPLC等直徑<3cm肺癌的早期發現和診斷。

以往的研究[11-12]表明，超分辨率CT由于重建后體積數據更大，各向同性，術后病變大體形態更接近大體病理形態，受部分體積效應的影響較小，比常規增強的動態變化更可靠，對顯示微結節的精細結構有很大幫助。本研究發現，56例不典型PT與46例SPLC患者病灶分布部位比較，無明顯差異(P>0.05)，均以上葉尖后段最為多見，與既往研究[13]結論相似。隨后，本研究將高分辨CT征象進行比較，發現SPLC組胸膜凹陷、毛刺、空泡、分葉、空氣支氣管征和明顯強化的例數均顯著高于不典型PT患者，鈣化征例數顯著低于不典型PT患者，上述結果提示不典型PT和SPLC的超高分辨率CT圖像特征有明顯區別，考慮原因有：①鈣化被認為是良性病變的可靠標志，而鈣化在肺腫瘤中是罕見的，不典型PT鈣化表現為環狀、層狀、包膜狀、片狀、同心片狀鈣化和致密中心鈣化，而在SPLC患者中僅出現1例鈣化灶。②分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管氣征為惡性可靠征，與PT病變增生有顯著差異；胸膜凹陷是由腫瘤內成纖維細胞反應引起的瘢痕收縮和胸膜牽引引起的，多見于腺癌，所以在非典型PT患者中很少見；惡性結節的強化程度大于良性結節，因此SPLC組的強化程度明顯高于非典型PT組。③暈征是指結節中心密度高，結節周圍出現部分或全部磨玻璃樣陰影，腫瘤細胞沿細胞壁生長，伴殘留的肺泡組織和結核性壞死性血管炎或出血，其中可以顯示暈征而不能作為差分點，周圍型肺癌、PT均可合并空洞；雖然衛星病灶是肺結核的典型征象，但部分SPLC也會出現此特征，不能作為鑒別點[14]。

綜上所述，超高分辨率CT可清晰顯示肺部病變形態、支氣管改變，臨床上可結合患者實際情況選擇使用，減少不典型PT和SPLC的誤診、漏診情況。本研究存在一定的不足之處，納入的病例數較少，有待擴大樣本進行前瞻性研究，討論超高分辨率CT對不典型PT和SPLC兩類易混淆SPN的早期診斷價值。