精細化管理在失眠障礙患者合理用藥中的效果分析

余福安，郭玉娟

（1 四川外國語大學醫院藥劑科 重慶 400031）

（2 重慶市人民醫院呼吸科 重慶 401120）

失眠障礙指盡管有適宜的睡眠機會和環境，依然對于睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業發展，還會引發一系列軀體和精神疾病，已發展成為迫切需要解決的心身健康問題。失眠障礙藥物治療原則是在病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，個體化、按需、間斷、足量、酌情給予鎮靜催眠藥物。《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》均規定，第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。長期處方管理規范（試行）第五條規定，醫療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。基層醫院，管理者和醫生往往謹慎遵守《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》等法律法規，無法給予患者足量藥物，患者為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫、家屬代為開藥，嚴重影響用藥的安全性及患者就醫的滿意度。

1.資料與方法

1.1 方法

精細化管理模式：根據《精神障礙診療規范》（2020 年版），醫院新采購了非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片，組織醫務人員對《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》《精神障礙診療規范》（2020 年版）等內容進行了培訓學習，對第二類精神藥品使用實施精細化管理。運用Excel 對2 種管理模式下的數據進行統計、分析、對比。舊的管理模式：為防止第二類精神藥品濫用，醫院規定并嚴格執行第二類精神藥品處方實名制和統一處方劑量限制。處方限量標準具體規定為：艾司唑侖片（1 mg）10 片，阿普唑侖片（0.4 mg）10 片，右佐匹克隆片（3 mg）7 片，酒石酸唑吡坦片（10 mg）10 片，氯硝安定片（20 mg）10 片。

1.2 統計學方法

從四川外國語大學醫院HIS 系統中調取到舊管理模式（2021 年1 月—6 月）的第二類精神藥品的數據，調取實行精細化管理（2021 年7 月—12 月）的第二類精神藥品數據，運用Excel 進行統計、分析。用藥頻度（DDDs）=總用藥量/每日規定劑量（defined daily dose,DDD）。

2.結果

2.1 舊管理模式下第二類精神藥品處方數據

第二類精神藥品處方1 145 張，占總處方10 713 張的10.69%。患者222 例，年齡分布集中在40 歲以上。詳見表1。同時或不同時使用2 種藥品的有27 例，3 種的有3例，4種的有1例。第二類精神藥品使用人數222例，處方數1 145 張，總的DDDs 值6 915、單張處方DDDs（DDDs/處方數）值6.04，見表2。

表1 統一處方限量管理下患者年齡分布情況

表2 統一處方限量管理下鎮靜催眠藥使用頻率

2.2 舊管理模式下第二類精神藥品數據分析

經過對每個藥品，每例患者仔細分析，存在的問題有：（1）藥品選用不合理。藥品以苯二氮?類藥物艾司唑侖片和阿普唑侖片為主，占84.19%；非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片使用率只有13.54%。（2）給藥不足。平均每張處方DDDs 偏低。（3）頻繁就醫。人均處方數較高，說明患者為得到足夠藥品重復就醫。有15 例患者處方數在18 張以上，平均每月3 張，最多的有25 張。（4）發現“假患者”。除頻繁就醫外，還有家人代開藥。通過梳理患者關系，雙雙屬于一家的有32 例，3 個屬于一家有21 例。經過分析，與“患者”交流和溝通，這53例實際用藥只有25例，80歲以上13例，80 歲以下12 例。（5）氯硝安定片的說明書沒有失眠障礙的適應證，不應用于普通失眠障礙的治療。此外，部分患者特別是高年患者，為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫、家屬代為開藥，因得不到足量的藥物而產生不滿情緒，甚至發生醫患矛盾，引發醫療糾紛。造成了有限的醫療資源的浪費。

2.3 精細化管理模式制定

根據舊的管理模式存在的問題，調整細化管理方案：（1）結合規范，強化醫務人員非苯二氮?類藥物等臨床診療知識學習培訓。（2）依據《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由”的規定對患者用藥方案進行調整。對80 歲以上（51 例）、單月用藥DDDs 大于15（15 例）、特殊疾病（2 例），共68 例患者實行專門登記，執行長期處方，單張處方DDDs 控制在15。結合包裝等因素，處方具體限量為，艾司唑侖片30 片，阿普唑侖片20 片，右佐匹克隆片14 片，酒石酸唑吡坦片20 片，氯硝安定片20 片。其他患者人仍實行之前處方限量。

2.4 精細化管理模式下第二類精神藥品處方數據

第二類精神藥品處方691 張，占總處方11 217 張的6.16%，患者187 例，詳見表3。同時或不同時使用2 種藥品的有35 例，3 種的有5 例。第二類精神藥品使用人數187 例、處方數691 張、總的DDDs 值6 404、單張處方DDDs（DDDs/處方數）值9.27，見表4。

表3 區分處方限量管理下患者年齡分布情況

表4 區分處方限量管理下鎮靜催眠藥使用頻率

2.5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

調整精細化管理后，第二類精神藥品的處方占比降低42.38%，人均處方降低26.71%，DDDs 降低7.39%，患者人數減少15.77%，就診人次減少39.65%，非苯二氮?類藥物占比增加97.71%。見表5。雖然單張處方DDDs 升高，但實際就診的患者、就診人次減少，鎮靜催眠處方數和處方占比/總DDDs 下降。隨著非苯二氮?類藥物使用增加，氯硝安定片不再用于普通失眠障礙，僅用于2 名辦理了特殊病種診斷證明的患者。這說明精細化管理有利于第二類精神藥品合理使用、降低鎮靜催眠藥物濫用的風險，有利于失眠障礙的規范治療。

表5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

3.討論

相關研究表明，對于慢性失眠患者，認知行為治療和睡眠健康教育，與藥物療法的短期療效相當；長期療效比較，認知行為治療療效優于藥物治療，但在實施中由于實施者的水平高低不一，異質性較高，推廣受限，因此實際醫療活動中仍以鎮靜催眠類藥物治療為主。由于過分嚴格的管控，患者或醫師懼怕使用鎮靜催眠藥，給藥沒能個體化、按需、間斷、足量，治療不及時或治療不充分；由于基層專業醫師不足，病因治療不足甚至缺失，導致失眠的嚴重化和慢性化。

簡單地管控難以達到用藥預期效果，應采取更為科學、有效的措施確保鎮靜催眠藥的合理使用。本研究對失眠障礙使用鎮靜催眠藥的精細管理，效果較好：（1）藥品選用趨向合理化。雖然以艾司唑侖為主，但占比大幅下降，部分患者經醫生調整為使用副作用較小的非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片。（2）給藥不足的矛盾得到緩解。就醫頻次回歸較為合理狀態，重復就醫減少，特別是老年患者。減少了因得不到足夠的藥物而焦慮加重。（3）DDDs 減少，說明藥物的濫用行為的發生率降低。（4）患者尤其是老年患者的滿意度提高。因此，醫務人員應加強專業培訓學習，熟悉診療原則，制定個體化治療方案，選擇適宜的藥物，注重醫患溝通，用藥風險告知，特別要防止老年患者跌倒；強化醫、藥、護協作；重視第二類精神藥品及列入第二類管理的藥品的處方點評工作，及時發現用藥過程中出現的問題，可以為臨床干預提供參考依據。

為避免管理和使用不當造成各種危害，滿足患者治療疾病和提高生活質量要求，建議修改有關處方管理的法律法規，明確《處方管理辦法》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由”規定的特殊情況的具體情形。這樣既有利于體現法律的科學性、可操作性和嚴肅性，也能夠避免在臨床上，醫師給需要長期用藥的患者超常規量開具處方造成的用藥糾紛，幫助醫師和藥師擺脫拿不出明確的法律依據，將使自己和醫院陷于被動局面。《診療規范》應指定分級標準，對患者的病情、病程、共病情況、年齡、家庭狀況等情況實施個體化評估，分級分類管理。《長期處方管理規范》應依據《處方管理辦法》明確對第二類精神藥品實行長期處方的情形，如癲癇、慢性失眠障礙。區分對待慢性失眠障礙與急性失眠障礙，將慢性失眠障礙列為慢性病管理，經評估認為患者病情穩定并達到長期用藥管理目標的，實行長期處方。