改良體位輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管上段結石治療中的應用效果

鄒依珩，孟政雷（通信作者），張青川

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院泌尿外科 上海 200062）

輸尿管結石是泌尿系統常見病，其發生與解剖結構，遺傳，藥物，感染等密切相關，嚴重時會導致腎功能不全。目前治療的常用手段包括輸尿管鏡鈥激光碎石、氣壓彈道碎石，體外沖擊波碎石，經皮腎鏡碎石，腹腔鏡切開取石，其中輸尿管鏡鈥激光碎石由于其高效無創的特點，被廣泛應用于臨床，但輸尿管鏡鈥激光碎石術中由于水流和激光的沖擊易使結石漂移而導致手術失敗。本研究旨在探討改良體位輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管上段結石治療中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月上海中醫藥大學附屬普陀醫院收治的經CT 明確輸尿管上段結石且位于第2 ～5 腰椎橫突患者120 例，隨機分成對照組、實驗組A、實驗組B 各40 例。對照組年齡23 ～67 歲，平均年齡（50.13±13.28）歲；實驗組A 年齡31 ～62 歲，平均年齡（51.48±12.27）歲，實驗組B 年齡34 ～63 歲，平均年齡（51.70±8.94）歲，三組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 120 例輸尿管上段結石患者基本情況

納入標準：①CT 提示輸尿管上段結石，位于第2 ～5 腰椎橫突；②意識清醒、認知功能良好；③依從性較好。排除條件：①年齡＞70 周歲；②結石長徑＞1.5 cm；③有凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神疾病、輸尿管狹窄或既往輸尿管手術等可能影響結果的疾病；④心腦肺血管疾病無法勝任麻醉及手術。

1.2 方法

所有組行輸尿管鏡鈥激光碎石術，均在靜脈麻醉截石位下進行。輸尿管硬鏡組采用F8/9.8 輸尿管硬鏡（KarlStorz，德國），斑馬導絲（庫克，美國）引導下進入輸尿管，上行發現結石后，置入攔截網籃（波士頓科學，美國）防止結石逃逸進入腎盂，鈥激光（愛科凱能，北京）15 w（1.5 J×10 Hz）寬脈沖連續擊打結石并盡量粉末化。其中對照組采用常規截石體位、實驗組A 在輸尿管鏡進入輸尿管口后采取頭高腳低截石位身體縱軸和水平呈15°（山測萬能高精度角度尺，中國）。實驗組B 在輸尿管鏡進入輸尿管管口后采取頭高腳低截石位身體縱軸和水平呈30°。所有患者均在術后留置5F 雙J 管，術后1 d 拔除導尿管，3 d 復查腎功能、血常規，術后兩周復查CT，術前術后均用經驗性或根據藥物敏感試驗使用合適的抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較三組結石體積、術中手術時間、術前術后腎功能、血常規、術后CT。如有＞2 mm 結石，認為有結石殘留；可能有的并發癥：結石逃逸、輸尿管迂曲狹窄無法上行、出血，穿孔等。根據結石體積及手術時間計算碎石效率R，R=結石大小/手術時間。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 三組手術時間，碎石效率比較

實驗組A 手術時間、碎石效率及清石率優于對照組及實驗組B，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 三組輸尿管上段結石患者手術時間、碎石效率及清石率比較

2.2 三組術后腎功能感染指標比較

三組術后腎功能及感染情況比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 三組輸尿管上段結石患者術后腎功能及感染指標比較（± s）

2.3 三組術后并發癥比較

實驗組A 和實驗組B 結石逃逸例數顯著優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。三組輸尿管迂曲無法上行及出血例數比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表5。

表5 三組輸尿管上段結石患者并發癥情況[n（%）]

3.討論

輸尿管結石是泌尿外科常見病，傳統的切開取石這一手術方式創傷大，恢復慢，逐漸被微創甚至“無創”的術式—輸尿管鏡鈥激光碎石術所取代。輸尿管鏡鈥激光碎石術成功率高，創傷小，恢復快，尤其是中下段結石，清石率可達90%以上。但在輸尿管上段結石的治療中，一方面由于輸尿管迂曲，進鏡困難致使穿孔、出血、沖洗液外滲等并發癥發生率較高，另一方面，結石在激光擊打的過程中，容易越過UPJ 掉落到腎下盞，致使手術失敗。即使發明了攔截網籃、封堵器，也會因結石長期梗阻引起輸尿管上段擴張而導致封堵攔截失敗，術中結石漂移進入腎盂仍然時有發生。后續治療的軟鏡碎石設備及耗材價格貴，易損壞且維修價格高，也使醫患雙方增加了經濟負擔。而通過改變術中患者體位，利用重力作用，使結石相對固定，甚至促進碎石向下排出，不失為一種既簡便又經濟的方法。

國內韓書安在輸尿管鏡鈥激光碎石術中采用斜仰臥半坐截石位治療輸尿管上段結石113 例，手術成功率達到95.6%，具體做法是患者取平臥位，胸部及腰部墊高，健側放置擋板，膠帶固定腰部與胸部，頭部及臀部用支架固定。術中置入輸尿管鏡，發現結石，旋轉手術床，方向為健側，與水平面呈40°角，頭高足低，與水平面呈45°，形成斜仰臥半坐截石位進行激光碎石。該體位可以使腎盂始終處于腎臟的最低點從而降低結石上移，提高手術成功率。改良截石斜仰臥位則是將患者健側下肢抬高，同時將患側下肢下垂，在斑馬導絲或者輸尿管導管引導下輸尿管鏡進入輸尿管口，直至結石部位，此時將患者體位向健側傾斜，同時抬高上半身，然后應用碎石設備碎石。胡春暉等在輸尿管鏡鈥激光碎石術術中采用改良截石斜仰臥位治療輸尿管上段結石40 例，5 例患者術中發生結石上移，上移率為12.5%，碎石成功率為88.9%。該體位的優勢在于拉直了輸尿管，減少了進鏡時輸尿管損傷，并且目視結石后改成頭高腳低位，向健側傾斜，使腎盂處于較高位置，減少結石在水流及激光沖擊下進入腎盂及下盞。

角度太小無法起到阻止結石上移作用，角度太大，輸尿管扭曲視野不佳，降低碎石效率，并容易損傷輸尿管。我院開展輸尿管鏡鈥激光碎石術近20 年，總結經驗：使用手工間歇式沖洗，找到輸尿管開口后，加壓沖洗使輸尿管開口張大方便輸尿管鏡進入，進入輸尿管后在視野良好的情況下減少沖洗，避免結石由于水流壓力向上飄移，術中輸尿管鏡沿導絲上行，見到結石后改成頭高腳低位，角度控制在與水平面呈15°左右，可使腎盂位于高點，并且靠重力作用防止結石上移。然后通過結石的間隙放置攔截網籃，攔截網籃的放置不宜離結石太近，以0.5 ～1 cm 為宜，防止碎石過程中，碎石通過網籃進入腎盂，給術后清石造成困難。最后結石應盡量粉末化，碎石時間控制在20 min 以內，防止輸尿管熱損傷造成今后輸尿管狹窄。本文結果顯示，三組術后腎功能及感染情況比較，差異無統計學意義（＞0.05）。實驗組A 手術時間、碎石效率及清石率優于對照組及實驗組B，差異有統計學意義（＜0.05）。實驗組A 和實驗組B 結石逃逸例數顯著優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。三組輸尿管迂曲無法上行及出血例數比較，差異無統計學意義（＞0.05）。說明角度控制在與水平面呈15°的體位手術效果更好。

綜上所述，頭低腳高相對水平15°時輸尿管鏡鈥激光碎石術的手術效果最佳，既可減少結石上移，又可防止輸尿管扭曲造成手術困難及并發癥增加，經濟高效，值得臨床應用。