不同手術方式治療老年股骨粗隆區骨折的效果觀察

夏 斌

（潛山市立醫院骨一科 安徽 安慶 246300）

股骨粗隆區骨折是老年群體常見骨折類型，主要由骨質疏松癥及外力打擊引起，臨床多表現為局部腫脹、劇烈疼痛、行動受限等，常伴隨髖關節功能障礙，嚴重影響生活且有較高傷殘及病死率。由于老年群體身體機能較差，診治應以促進其盡快恢復為原則。睡眠質量是影響老年患者恢復的重要因素，研究顯示睡眠質量可提升老年患者術后譫妄、衰弱等不良事件發生風險，不利于患者預后。圍手術期常采用心理干預改善患者睡眠質量，但效果并不理想。手術作為影響睡眠質量的重要原因，從術式選擇角度降低對患者睡眠質量的影響具有重要意義。股骨粗隆區骨折手術治療常見術式包括股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）和人工股骨頭置換術。PFNA 是通過內固定不穩定骨折部位以減少后續不良事件發生，該術式有失血少、耗時短等優點，臨床應用頗多；而人工股骨頭置換術是傳統人工關節置換術，以契合人體的生物材料替換損傷關節以恢復正常活動能力。本文主要探究PFNA、人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆區骨折對睡眠質量的影響，旨在為臨床實踐提供參考，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取潛山市立醫院2019 年6 月—2021 年6 月收治的66 例老年股骨粗隆區骨折患者，采用隨機數字表法分為PFNA 組（= 32）和人工股骨頭置換術組（= 34），PFNA 組行PFNA 治療，人工股骨頭置換術組行人工股骨頭置換術治療。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組老年股骨粗隆區骨折患者一般資料比較（± s）

納入標準：①診斷為股骨粗隆間骨折；②閉合性新鮮骨折；③意識清醒；④病歷完整。排除標準：①雙側股骨粗隆區骨折；②合并脊柱及四肢骨折；③麻醉禁忌；④術前完全喪失活動能力；⑤合并同側髖關節骨性關節炎、類風濕性關節炎；⑥合并重要內臟損傷；⑦合并嚴重心腦血管疾病及凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均接受腰硬聯合麻醉。PFNA 組行PFNA 治療：患者取仰臥位，在C 型臂X 光機透視下進行患肢復位；在股骨大粗隆頂點做長度5 ～6 cm 的切口，顯露股骨大粗隆頂點作為為導針進針點，擴大髓腔，置入PFNA主釘，借助C 型臂X 光機透視調整位置，放入螺旋刀片，遠端螺絲固定。人工股骨頭置換術組行人工股骨頭置換術治療：患者取側臥位，髖關節后側入路，做長度10 cm切口，顯露、切開關節囊，取出股骨頭，擴大髓腔，選取適合人工股骨柄假體并置入，測試關節靈活性、穩定性，無誤后放置引流管、逐層縫合。

1.3 觀察指標

睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）比較兩組術后3、7 d 的睡眠質量，共18 條目，得分范圍0 ～21 分，得分與睡眠質量負相關。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scales, VAS）比較兩組術后3、7 d 的疼痛程度，VAS 對應0 ～10 分，得分與疼痛正相關。（3）髖關節功能：采用Harris 髖關節功能評分比較兩組術前、術后1 個月的Harris 髖關節功能評分，共9 條目，得分范圍0 ～100 分，得分與髖關節功能正相關。（4）比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、術中失血量、住院時間、負重活動時間、術后并發癥發生率（墜積性肺炎、獲得性壓力損傷、深靜脈血栓、術后譫妄等）。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組術后睡眠質量、疼痛及髖關節功能比較

術后3、7 d，人工股骨頭置換術組的PSQI 得分、VAS 得分均低于PFNA 組，差異有統計學意義（＜0.05）；術前兩組Harris 髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；術后1 個月，人工股骨頭置換術組Harris 髖關節功能評分高于PFNA 組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后睡眠質量、疼痛及髖關節功能比較（± s，分）

2.2 兩組圍手術期指標比較

人工股骨頭置換術組術中失血量多于PFNA 組，手術時間長于PFNA 組，住院時間、負重活動時間短于PFNA 組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組老年股骨粗隆區骨折患者圍手術期指標比較（± s）

2.3 兩組術后并發癥比較

人工股骨頭置換術組術后并發癥總發生率（5.88%）低于PFNA 組（25.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組老年股骨粗隆區骨折患者術后并發癥比較[n（%）]

3.討論

睡眠質量與機體多系統功能密切相關。Cauley 等的研究顯示，睡眠質量較差的女性存在更高跌倒與骨折的風險，而Lee 等的報道說明老年男性睡眠質量不佳與關節炎發病率間接相關，在《老年患者術后譫妄防治中國專家共識》中提醒睡眠質量對預防術后譫妄，促進患者恢復的重要性。股骨粗隆區骨折多發于老年人，受年齡影響，患者睡眠質量普遍欠佳，且常合并多種基礎病，因而術后多恢復困難，療效欠佳。

本文結果顯示，術后3、7 d 時，人工股骨頭置換術組PSQI 得分均低于PFNA 組，差異有統計學意義（＜0.05），說明采用人工股骨頭置換術治療在改善睡眠質量方面表現更佳。既往研究已證實術后疼痛是影響睡眠質量的危險因素，疼痛程度越重，睡眠質量越差，兩者臨床實踐中多表現為互相惡化即手術帶來的創傷使機體進入應激狀態引發疼痛，導致睡眠質量下降，而較差的睡眠質量可加重疼痛，進而形成惡性循環，因此改善睡眠質量可從減緩術后疼痛入手。本文結果顯示，術后3、7 d 時人工股骨頭置換術組VAS 得分均低于PFNA組，差異有統計學意義（＜0.05），說明采用人工股骨頭置換術可有效減緩患者術后疼痛。分析原因為PFNA是臨床常用內固定工具，其通過置入髓腔固定來防止髖關節脫位、內翻等情況發生，其切口較小，手術步驟較少，具有手術時間短、失血量少等優點，但能建立的穩定性有限，PFNA 固定關節與股骨頭機制是通過動力髖系統完成的，其通過近端螺旋刀片、PFNA 主釘及骨折部分三者相互協作維持穩定，然后加以螺釘穩固，但并不適宜于伴骨質疏松的老年人，伴隨骨質疏松的患者骨脆弱內置PFNA 后可產生松動，導致關節滑脫及二次骨折；人工股骨頭置換術需要逐層解剖肌肉結構，創面較PFNA 更大，因此手術時間更長且失血量更多，但人工股骨頭置換術的優點在于能通過置換損壞骨質結構來即刻獲得關節穩定性，因此采用人工股骨頭置換術的患者術后睡眠質量更好，可以更快下床進行負重活動，患者康復較快，術后短期疼痛程度較低。

Elías 等以ICU 老年幸存者為研究對象研究睡眠時間與住院時間的關系，結果顯示，睡眠不佳可能導致住院時間延長，增加并發癥風險。本文中采用人工股骨頭置換術治療的患者住院時間更短，術后并發癥發生率更低，分析是減緩術后疼痛、改善睡眠質量、盡早下床活動綜合改善的結果。張平方等探討人工股骨頭置換術治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效，結果顯示，人工股骨頭置換術治療能夠有效預防嚴重術后并發癥、提高患者的臨床療效。此外，改善睡眠質量可以減少并發癥，術后并發癥高使病情復雜可惡化睡眠質量，從術后并發癥角度分析行人工股骨頭置換術能有效改善患者睡眠質量，分析原因為行該術式治療的患者能更快恢復行動能力，其對于治療和恢復的信心使其有良好心理狀態，有助于睡眠，其次行人工股骨頭置換術雖然切口更大但痛感更小，患者不會因為行動而感受痛苦，將提高患者因疼痛而下降的睡眠質量。術后1 個月，人工股骨頭置換術組患者Harris 髖關節功能評分高于PFNA 組，差異有統計學意義（＜0.05），說明相較于人工股骨頭置換術的患者，行人工股骨頭置換術能在更短時間恢復患者髖關節功能，且并發癥較少，髖關節恢復情況也更好。余慧平等在高齡股骨轉子間骨折中應用人工股骨頭置換術，得到人工股骨頭置換術能恢復髖關節功能、減少并發癥、促進早期患肢鍛煉的結論與本結果一致。

綜上所述，行人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆區骨折患者可通過減緩術后疼痛、減少并發癥、盡快恢復行動能力等多方面改善患者睡眠質量，促進患者恢復。