體外沖擊波碎石聯(lián)合鹽酸坦索羅辛治療輸尿管壁間段結(jié)石的效果觀察

金向陽(yáng)，紀(jì)曉平，王 凱，徐 寧

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第968 醫(yī)院泌尿外科 遼寧 錦州 121000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，我國(guó)泌尿系結(jié)石的整體發(fā)病率為1%～5%。約1/17 的中國(guó)成年人罹患腎結(jié)石。輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石，主要因腎結(jié)石在下降過(guò)程中不能順利排出體外而停留在輸尿管內(nèi)形成。第3 狹窄—膀胱壁間段是輸尿管最狹窄處，結(jié)石常停留并嵌頓于此。有學(xué)者報(bào)道，輸尿管壁間段結(jié)石占輸尿管結(jié)石中的24.2%。結(jié)石嵌頓在輸尿管壁間段時(shí)能夠引起輸尿管和膀胱三角區(qū)腎上腺素能α 受體興奮，造成輸尿管痙攣性疼痛和膀胱刺激癥狀，繼而影響結(jié)石的排出，增加患者的痛苦。因此，在體外沖擊波碎石后還需采用藥物輔助治療，以促進(jìn)結(jié)石的排出。鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊是一種高選擇性的α 受體阻滯劑，可選擇性阻斷α1A、α1D 兩種受體，而不阻斷α1B 受體，有效針對(duì)輸尿管壁間段結(jié)石梗阻刺激因素，緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進(jìn)結(jié)石的排出。此外，鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊還可作用于C-類神經(jīng)纖維和交感節(jié)后神經(jīng)元，從而阻斷痛覺(jué)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，繼而減少腎絞痛情況的發(fā)生。且鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊存的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7%，癥狀輕微，安全性較好。本研究旨在探討α 受體阻滯劑聯(lián)合體外沖擊波碎石在輸尿管壁間段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年12 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第968 醫(yī)院泌尿外科門(mén)診收治的78 例輸尿管壁間段結(jié)石患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37 例與對(duì)照組41 例。78 例患者中，男45 例，女33 例；年齡18 ～60 歲，平均38.4 歲；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)30 例，右側(cè)48 例。患者均伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和腰部疼痛或不適感，此外有13 例伴肛門(mén)墜脹感。觀察組男20 例，女17 例；年齡（38.89±13.81）歲；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)13 例，右側(cè)24 例；結(jié)石直徑（6.46±1.14）mm。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡（40.54±12.99）歲；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)17 例，右側(cè)24 例；結(jié)石直徑（6.44±1.16）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系彩超、輸尿管下段CT 三維重建等方法確診為輸尿管膀胱壁間段結(jié)石，結(jié)石直徑5 ～8 mm；②既往患側(cè)無(wú)輸尿管結(jié)石病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)障礙；②對(duì)研究所用藥物過(guò)敏。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅接受體外沖擊波碎石治療。體外沖擊波碎石機(jī)為深圳市厚元醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YC-9200 型體外沖擊波碎石機(jī)。所有接受體外沖擊波碎石治療的患者均由同1 名醫(yī)師操作同1 臺(tái)碎石機(jī)進(jìn)行治療。所有患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，術(shù)前30 min 肌肉注射50 mg 鹽酸哌替啶，通過(guò)B 超確定結(jié)石位置，預(yù)設(shè)頻率為60 次/min，沖擊次數(shù)為1 500 次，碎石能量為8 ～10 kV，治療后1 周復(fù)查碎石效果，如不理想進(jìn)行重復(fù)碎石1 次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療，餐后口服，每次0.2 mg，1 次/d。此外，本文在結(jié)石部位（輸尿管膀胱壁間段）和兩次碎石間隔周期的選擇上盡可能排除以下兩方面因素對(duì)結(jié)果干擾。（1）局部梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)形成炎癥甚至形成息肉樣增生，在動(dòng)力性梗阻的基礎(chǔ)上加強(qiáng)靜力性梗阻因素；（2）連續(xù)2 次體外沖擊波碎石應(yīng)間隔1 周，以減少體外沖擊波碎石的近遠(yuǎn)期副損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組患者治療2 周后的結(jié)石清除情況。觀察兩組患者術(shù)后排石過(guò)程中的發(fā)作性腎絞痛（排石痛）、尿外滲、高熱并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組排石效果比較

治療后，觀察組結(jié)石排出率（75.68%）高于對(duì)照組（51.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組輸尿管壁間段結(jié)石患者效果比較

2.2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組排石痛、高熱、尿外滲等不良反應(yīng)發(fā)生率（2.70%）低于對(duì)照組（19.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組輸尿管壁間段結(jié)石患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

輸尿管結(jié)石分為原發(fā)輸尿管結(jié)石和繼發(fā)輸尿管結(jié)石兩種。原發(fā)于輸尿管的結(jié)石比較少見(jiàn)，一般在輸尿管存在器質(zhì)性或功能性狹窄或異物的基礎(chǔ)上發(fā)生。繼發(fā)輸尿管結(jié)多繼發(fā)于腎結(jié)石，這是由于輸尿管上段內(nèi)徑大于下段，受到結(jié)石直徑、表面光滑程度、患側(cè)腎功能、局部輸尿管能通過(guò)的結(jié)石最大徑等因素的影響，結(jié)石在下降過(guò)程中可能停留在輸尿管任何部位，形成繼發(fā)輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石易發(fā)部位與輸尿管的解剖特點(diǎn)有關(guān)。輸尿管位于腹膜后，是連接腎盂與膀胱的肌性管道，既可蠕動(dòng)又能擴(kuò)張，從盂管交界處至輸尿管膀胱開(kāi)口，長(zhǎng)20 ～30 cm，左側(cè)較右側(cè)約長(zhǎng)1.0 cm，管腔平均直徑5 ～10 mm。臨床上將輸尿管分成3 段：上段為腎盂輸尿管連接處至骨盆上緣，中段是從骨盆上緣至骶髂關(guān)節(jié)下緣，下段由骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱開(kāi)口處。輸尿管第3 狹窄位于膀胱壁間段，長(zhǎng)約1.5 cm，管腔直徑1 ～3 mm，是輸尿管最狹窄處，結(jié)石常停留并嵌頓于此。臨床上常見(jiàn)能夠到達(dá)并梗阻在此處的結(jié)石大多為5 ～8 mm。輸尿管結(jié)石的臨床癥狀包括梗阻、腰腹部及腹股溝部疼痛等。

體外沖擊波碎石術(shù)是泌尿系結(jié)石治療的重要方法之一。體外沖擊波碎石術(shù)的碎石效應(yīng)主要體現(xiàn)在：（1）應(yīng)力作用。與沖擊波高振幅相關(guān)的直接應(yīng)力。沖擊波在人體軟組織中傳播，當(dāng)遇到結(jié)石時(shí)，因密度變化引起速度變化，因而在結(jié)石表面產(chǎn)生很大的阻抗，在結(jié)石表面及內(nèi)部產(chǎn)生很大的應(yīng)力作用，使得結(jié)石破碎。（2）空化效應(yīng)。與空化氣泡擴(kuò)張和劇烈塌陷相關(guān)的應(yīng)力和微噴射。在體外碎石的過(guò)程中，當(dāng)足夠強(qiáng)度的沖擊波通過(guò)液體時(shí)，其張力作用使得液體內(nèi)部微細(xì)氣核產(chǎn)生爆裂，從而產(chǎn)生大量的氣泡。這些氣泡在沖擊波的作用下，在瞬間內(nèi)膨脹到原始體積的數(shù)十倍甚至上百倍，然后劇烈崩解，并在崩解的過(guò)程中產(chǎn)生極高的溫度和壓力。應(yīng)力作用和空化效應(yīng)導(dǎo)致了結(jié)石的崩解和碎裂。體外沖擊波碎石術(shù)的碎石機(jī)制決定了結(jié)石局部環(huán)境在沖擊波聚焦通過(guò)時(shí)瞬時(shí)能力越高、通過(guò)途徑密度變化越大、結(jié)石崩解的空間相對(duì)足夠，碎石效果越好。此外，由于人體軟組織的抗壓力以及抗張力強(qiáng)度遠(yuǎn)大于結(jié)石，能夠承受更高的沖擊波能量，故體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)組織的損傷相對(duì)輕微、可控、安全。本研究選擇的輸尿管膀胱壁間段這一特殊結(jié)構(gòu)內(nèi)小結(jié)石在體外沖擊波碎石治療的反應(yīng)性上與其他部位的結(jié)石不同。結(jié)石進(jìn)入壁間段梗阻后，因結(jié)石機(jī)械性刺激、解剖空間狹窄、膀胱輸尿管抗返流機(jī)制等綜合因素的作用，在腔鏡下經(jīng)常觀察到局部輸尿管黏膜充血、水腫、輸尿管開(kāi)口水腫突起。輸尿管壁間段結(jié)石梗阻造就了獨(dú)特的微環(huán)境，會(huì)抵消部分體外沖擊波碎石效果。體外沖擊波碎石的負(fù)效應(yīng)可以加重局部輸尿管黏膜及輸尿管開(kāi)口的充血、水腫，增加了局部排石阻力，且由于輸尿管壁間段與髂骨毗鄰關(guān)系，降低了沖擊波的能量，同時(shí)壁間段結(jié)石局部因充血、水腫所處空間進(jìn)一步減小，梗阻局部缺乏積水微環(huán)境，即使結(jié)石破碎，也存在一定的排石難度。因此，膀胱壁間段結(jié)石單純體外沖擊波碎石治療的效果遠(yuǎn)低于其他部位的輸尿管結(jié)石。

在結(jié)石未排出體外獲得結(jié)石成分分析結(jié)果前，排石藥物無(wú)特異性選擇。但高選擇性α 受體阻滯劑具有神經(jīng)支配和解剖因素支持，對(duì)體外沖擊波碎石后排石的確切輔助作用已形成臨床共識(shí)。腎上腺能受體在輸尿管下段和三角區(qū)中分布以α 受體為主。α 受體分為3 種亞型：膀胱三角區(qū)的α 受體以α1A 亞型為主、膀胱逼尿肌和輸尿管下段平滑肌α 受體以α1D 亞型為主，α1B 主要分布在血管壁。鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊屬于高選擇性α受體阻滯劑，可選擇性阻斷α1A、α1D 兩種受體，而不阻斷α1B 受體，具有解除輸尿管痙攣、松弛輸尿管平滑肌、降低輸尿管肌纖維張力、協(xié)同止痛和排石等作用。考慮到輸尿管壁間段及毗鄰區(qū)獨(dú)特的交感神經(jīng)受體分布特點(diǎn)，本研究應(yīng)用高選擇性的α 受體阻滯劑藥物輔助排石。本文結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石排出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋隗w外沖擊波碎石后給予患者α 受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊輔助治療有助于松弛輸尿管壁間段張力，克服上述結(jié)石梗阻的加重因素，能夠促進(jìn)該部位結(jié)石盡快排出體外，提高排石率。

體外沖擊波碎石的不良反應(yīng)主要包括與碎石相關(guān)不良反應(yīng)、感染及相關(guān)組織損傷等，表現(xiàn)為排石過(guò)程中的發(fā)作性腎絞痛（排石痛）、高熱、尿外滲。這些不良反應(yīng)是患者選取該項(xiàng)治療方案的主要考慮因素。本文結(jié)果顯示，觀察組排石過(guò)程中的發(fā)作性腎絞痛（排石痛）、尿外滲、高熱不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說(shuō)明在體外沖擊波碎石后給予患者α 受體阻滯劑能夠降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好。此外，本研究所有患者均未出現(xiàn)輸尿管破裂。輸尿管破裂是體外沖擊波碎石的罕見(jiàn)和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其可能的機(jī)制為：輸尿管結(jié)石成分質(zhì)地堅(jiān)硬，反復(fù)碎石后，輸尿管在局部組織水腫、質(zhì)脆的病理基礎(chǔ)上，治療過(guò)程可直接損傷輸尿管內(nèi)壁；結(jié)石梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水加重，輸尿管內(nèi)壓力增高致輸尿管損傷處微小裂口出現(xiàn)。因此，臨床上要合理把握向內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)進(jìn)的時(shí)機(jī)。臨床上采取上述治療措施2 周后結(jié)石仍未排出體外的患者，建議采取輸尿管鏡下碎石取石術(shù)治療，以免長(zhǎng)期梗阻繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可造成尿膿毒癥，甚至危及患者的生命安全。

綜上所述，α 受體阻滯劑在輸尿管壁間段結(jié)石體外沖擊波碎石后輔助排石中的應(yīng)用效果顯著，有助于促進(jìn)結(jié)石的排出，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于本研究屬于回顧性分析，樣本量較小，輸尿管壁間段結(jié)石的準(zhǔn)確定位存在一定困難，可能對(duì)結(jié)果造成一定程度的偏倚，未來(lái)還需要進(jìn)一步行前瞻性研究加以驗(yàn)證。