游離皮瓣在高原地區指端組織缺損患者治療中的應用效果觀察

顧喜德，唐興林，雷占霞，董世軍

（西寧恒生骨傷專科醫院骨科 青海 西寧 810007）

隨著工業生產、交通運輸的高速發展，指端組織缺損患病人數逐年增多。多數指端組織缺損患者伴隨有肌腱、筋膜及韌帶的外露，創口易感染難以愈合，對于臨床治療的要求較高。指端組織缺損的治療目的為最大限度的保護手指功能及其基本結構，盡可能恢復解剖結構的功能。高原地區晝夜溫差大、濕度相對較小、大氣壓及大氣含氧量相對較低，因此高原地區的患者預后更加困難。當前臨床指端組織缺損的修復治療皮瓣主要包括任意皮瓣、鄰指皮瓣、腹股溝皮瓣等，但是存在血供差、皮瓣感覺缺失、質地松散等不足。隨著醫學技術的發展，游離皮瓣得到了廣泛應用，能有效恢復患者的部分感覺神經，且有利于恢復手指的外觀與功能，能夠保留指端的完整性，不造成指端的缺失，最大程度的恢復手指感覺。本研究旨在探討高原地區應用游離皮瓣修復指端組織缺損的綜合性價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年9 月西寧恒生骨傷專科醫院收治的高原地區指端組織缺損患者150 例，采用隨機數字表法將患者分為游離皮瓣組與對照組各75 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組高原地區指端組織缺損患者一般資料對比

表1（續）

納入標準：①符合指端組織缺損的診斷標準（單純手背軟組織缺損或腕、手背軟組織缺損）；②擇期手術患者；③患者居住在高原地區≥5 年；④年齡30 ～80 歲，具有皮瓣修復的指征；⑤患者生命體征穩定。排除標準：①臨床資料不完整者；②中途退出患者；③術前在缺損部位有明顯疤痕者；④妊娠與哺乳期婦女；⑤合并傳染性疾病、嚴重心肝腎功能異常者；⑥拇指修復、多指帶蒂皮瓣移植修復、指端嚴重套脫傷的患者；⑦合并其他損傷影響術后患指功能鍛煉的患者。

1.2 方法

游離皮瓣組給予上臂外側皮瓣游離修復治療，患者接受術前檢查，對手部進行清創，對于伴有開放性骨折的創面，予以復位后外支架固定；對于無骨折的創面，一期手術修復。二期創面清潔，予以外科皮瓣修復。（1）皮瓣設計：用彩色超聲多普勒血流標記儀測出皮瓣動脈穿支的位置、口徑以及血液流速。選取仰臥位患者的上臂作為上臂外側皮瓣的供區，按照皮瓣模型10 cm設計，三角肌末端與肱骨外上髁的中線即為上臂外側皮瓣的軸線，皮瓣寬度在10 cm 以內，邊界不能超過肘關節與手臂后中線。（2）皮瓣切取：在標記位置邊緣由外向內，由淺向深進行剪切，直至切至深筋膜。從橈側副動脈后肢的皮膚和肌肉分支在外側隔，在尋找和確認橈側副動脈后肢的過程中，小心地將穿支游離入皮瓣，結扎肌支。從皮瓣內緣切取深筋膜，將皮瓣向后提起，使外側肌間隔和橈側副動脈后肢從前面暴露，達到前后完全顯露。由于橈側副動脈與橈神經相隔一定距離，在解剖橈側副動脈主干時應特別注意保護橈神經及血管蒂內的動靜脈。保留淺靜脈系統，結扎遠端橈側副動脈，使皮膚和皮下組織完全分離。最后證實血管蒂長度與受區缺損長度吻合，皮瓣皮膚血供良好后，血管蒂被阻斷。切下的皮瓣用溫濕鹽水紗布包裹。避免術后感染，合并抗凝藥及抗生素進行治療。臥床觀察1 周以上，密切觀察皮瓣的血供情況，如有出血，應及時治療，給予患者抗凝、抗炎、抗痙攣等治療。術后2 周，在移植皮瓣、植皮等成活后，給予患者手指主被動屈伸活動訓練指導。對照組給予鄰指皮瓣修復治療，選擇的皮瓣為鄰指皮瓣，將皮瓣從皮瓣內緣切至深筋膜層，輕輕地外翻，小心地將皮瓣從下部組織中分離出來，作為供區皮瓣，修復過程同游離皮瓣組。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者修復后1 個月出現的血管危象、血腫、皮瓣感染、皮瓣壞死等并發癥情況。（2）在修復后3 個月進行上肢功能評價。優：傷口完全恢復且無血滲出皮瓣脫落，修復處外觀美觀。良：傷口恢復良好，修復處外觀改善，無血滲出皮瓣脫落。差：出現嚴重癥狀，傷口恢復不佳，修復處外觀無改善甚或惡化。（優+良）例數/本組總例數×100.0%=優良率。（3）記錄與觀察兩組切取的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積等。（4）修復后3 個月對患者進行滿意度評價，分為非常滿意（91 ～100 分）、比較滿意（61 ～90 分）、不滿意（＜60 分）3 個級別，（非常滿意+比較滿意）例數/本組總例數×100.0%=滿意度。（5）記錄兩組的手術時間與術中出血量。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組皮瓣切除情況對比

游離皮瓣組切除的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積都小于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮瓣切除情況對比（± s）

2.2 兩組并發癥發生情況對比

修復后1 個月游離皮瓣組的并發癥合計發生率（2.67%）低于對照組的（14.67%），差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者修復后1 個月的并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組上肢功能優良率對比

修復后3 個月游離皮瓣組的上肢功能優良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者修復后3 個月的上肢功能優良率對比[n（%）]

2.4 圍手術指標對比

兩組的手術時間、術中出血量對比，差異無統計學意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組患者圍手術指標對比（± s）

2.5 兩組滿意度對比

修復后3 個月游離皮瓣組的滿意度（100.0%）高于對照組（89.3%），差異有統計學意義（＜0.05），見表6。

表6 兩組患者修復后3 個月的滿意度對比[n（%）]

3.討論

手部功能復雜，血管豐富，皮膚組織損傷很容易進一步誘發組織損傷。傳統的治療方法一般采用藥物直接接觸組織，加速組織結痂與修復，但該方法耗時長，效果不理想，稍有不慎會加重傷口感染，不能從根本上對缺失組織進行修復。鄰指皮瓣為當前指端組織缺損的主要修復方法，皮瓣可切取范圍大，皮瓣所帶穿支血管恒定，變異性小，最大切取面積比較大，皮瓣血運可靠，成活率高。此外，臨床常用魚際皮瓣、Ⅴ-Y 推進皮瓣、帶蒂腹部皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、游離足拇趾趾腹皮瓣對指端組織缺損進行修復治療。（1）魚際皮瓣，具有操作簡單、手術安全可靠、易存活、皮瓣質地好等優勢。但患者手指術后需長時間在非功能位固定、療程長，可致使鄰指關節僵硬，增加二次手術風險，且后期易發生痛覺過敏、色素沉著、感覺恢復不滿意等情況.（2）V-Y 推進皮瓣，可使指端感覺、外形良好的恢復，但推移距離在1.5 cm 以內，對于較大面積缺損不同修復，同時指體掌側推進后會形成瘢痕，且易增生導致觸痛情況出現；（3）帶蒂腹部皮瓣，術式比較簡單、安全性好，不需精細顯微外科技術，可在基層醫院開展，但是病程長，需進行二期斷蒂，且易出現關節僵硬、修復后皮瓣外形臃腫、手指感覺恢復不滿意等情況，不易被患者接受；（4）指背筋膜蒂皮瓣，供血基礎是連接指背血管和指固有動脈之間的在筋膜層中的網狀血管，屬于隨意性很高的幾乎可選擇任意位置上進行置蒂的筋膜蒂皮瓣，可對手指各處缺損進行修復，不會犧牲主要動脈，但易發生皮瓣蒂部受壓等情況，致使靜脈危象出現；（5）游離足拇趾趾腹皮瓣，存在外形逼真、手指感覺恢復良好以及近似健指等優點，但是操作比較復雜，尤其是靜脈切取比較困難，對于手術技術的要求較高，且存在一定的危險性，同時會對足部血供、感覺等產生較大影響。

本文結果顯示，游離皮瓣組的切除的平均皮瓣長度、皮瓣寬度與皮瓣面積都少于對照組（＜0.05）。游離皮瓣組修復后1 個月的并發癥發生率（2.67%）低于對照組的（14.67%），差異有統計學意義（＜0.05）。表明高原地區應用游離皮瓣修復指端組織缺損能減少供區的皮瓣使用量，降低并發癥的發生率。從機制上分析，游離皮瓣具有取材豐富、血運豐富、質地薄、富含感覺神經等特點。游離皮瓣一次性修復不僅可減少手術次數，供區大部分可直接縫合，修復的皮瓣可最大程度地接近原有組織結構，供區隱蔽，皮瓣內有皮神經，面積較小，皮瓣血管解剖恒定，從而可減少并發癥的發生。指端組織缺損患者多伴隨有肌腱、神經損傷，創口易感染難以愈合。鄰指皮瓣在操作上比較簡單，但對各指間關節的功能有一定影響，容易出現植皮壞死、疤痕增生的可能性。本文顯示游離皮瓣組修復后3 個月的上肢功能優良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（＜0.05）。兩組的手術時間與術中出血量對比，差異無統計學意義（＞0.05）。游離皮瓣組修復后3 個月的滿意度（100.0%）高于與對照組（89.3%），差異有統計學意義（＜0.05）。表明高原地區應用游離皮瓣修復指端組織缺損能提高上肢功能優良率，提高患者的滿意度，也不會增加手術時間與術中出血量。從機制上分析，游離皮瓣可根據患者的全身狀態選擇任意皮瓣，切取皮瓣后，供區的外觀及功能損傷最小，有利于恢復受損部位的感覺。并且多數游離皮瓣內有皮神經，移植橋接后可恢復感覺功能，促進患者預后恢復。

綜上所述，在高原地區應用游離皮瓣修復指端組織缺損能減少供區的皮瓣使用量，提高患者的滿意度，降低并發癥，持續提高患者的上肢功能優良率，且不會增加手術時間與術中出血量。