腹腔鏡完全腹膜外Sublay修補(bǔ)術(shù)治療臍疝的回顧性臨床研究

張 磊，伊?xí)杂睿?東，孔憲忠

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250001)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下臍疝(umbilical hernia，UH)修補(bǔ)術(shù)逐漸增多。目前臨床常用的修補(bǔ)方法有腹腔鏡完全腹膜外Sublay修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal sublay，TES)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)；TES雖然相對(duì)復(fù)雜，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，腹壁的不適感與腸粘連輕[1]。IPOM修補(bǔ)術(shù)無需分離腹壁，不僅減少了對(duì)腹壁的損傷，而且手術(shù)難度降低，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但仍然存在粘連分離困難及腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前TES與IPOM已被廣泛用于UH的臨床治療[3-4]，但關(guān)于兩種術(shù)式療效的對(duì)比研究較少。本研究主要探討腹腔鏡TES與IPOM治療UH的臨床效果，旨在為臨床治療UH提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集并整理2016年3月至2020年11月我院收治的49例UH患者的臨床資料開展回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI、彩超等影像學(xué)檢查確診，符合UH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18周歲；(3)首次發(fā)病，符合腹部手術(shù)適應(yīng)證；(4)對(duì)手術(shù)知情并同意，能配合復(fù)查與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)接受過其他手術(shù)治療；(3)合并惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫缺陷疾病、凝血機(jī)制障礙等；(4)未能配合復(fù)查與隨訪。手術(shù)方式包括TES與IPOM，基于患者意愿及臨床情況選擇。

1.2 手術(shù)方法 TES(圖1)：(1)確定打孔位置、放置套管：患者取平臥分腿位，全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，建立操作空間，采用中側(cè)位逆向穿刺法，臍下做觀察孔，分離下腹部腹膜前間隙，恥骨上方穿刺12 mm Trocar，于其兩側(cè)6～9 cm處穿刺5 mm Trocar。(2)建立氣腹，進(jìn)入腹膜前間隙(腹直肌后鞘后-腹膜前)：氣腹壓力維持在12～15 mmHg，分離至弓狀線時(shí)打開腹橫筋膜，進(jìn)入腹直肌后鞘與腹膜之間的間隙，分離時(shí)注意不要分破腹膜(分離臍兩側(cè)的后鞘后方腹膜與后鞘時(shí)用紗布向下按壓腹膜防止損傷腹膜)。(3)松解粘連、回納內(nèi)容物：離斷閉鎖的臍動(dòng)脈及肝圓韌帶。通過牽拉的方法將大部分UH疝囊及腹膜外脂肪組織還納，至疝囊頂部將其橫斷(確保不損傷內(nèi)臟，術(shù)中瘢痕明顯分離困難時(shí)，主動(dòng)切開腹膜，進(jìn)入腹腔處理)。(4)固定補(bǔ)片并縫合關(guān)閉打開的腹膜：鏡下倒刺線連續(xù)縫合缺損。將15 cm×10 cm聚酯平片修剪為橢圓形，利用懸吊線進(jìn)行補(bǔ)片中點(diǎn)定位固定，鋪平整后直視下解除氣腹，腹膜前間隙放置負(fù)壓引流管。IPOM(圖2)：(1)遠(yuǎn)離缺損的對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)穿刺孔布局并建立氣腹：患者取平臥位，全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，左側(cè)腹部穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查疝環(huán)附近的粘連情況。觀察疝環(huán)部位，腹腔鏡直視下穿刺另兩枚Trocar。(2)松解粘連、回納內(nèi)容物：腹腔鏡直視下探查腹腔內(nèi)粘連程度，用剪刀、超聲刀分離粘連，完全回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，確定疝環(huán)的位置、大小與邊緣。(3)倒刺線關(guān)閉缺損，準(zhǔn)備補(bǔ)片：應(yīng)用魚骨線對(duì)疝環(huán)進(jìn)行連續(xù)縫閉，根據(jù)疝環(huán)大小選擇較疝環(huán)邊緣至少超過3～5 cm的復(fù)合補(bǔ)片。(4)固定補(bǔ)片：將補(bǔ)片中心點(diǎn)用PDSⅡ單股線縫合打結(jié),留下適當(dāng)長度的縫線引出體外固定打結(jié)。將補(bǔ)片送入腹腔并展開，防粘連面朝向腹腔，用鉤針鉤出疝環(huán)中心預(yù)留的縫線并在皮下進(jìn)行打結(jié)固定，用疝固定器雙圈固定住補(bǔ)片與腹壁，間距為1.5～2 cm。腹腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管。

圖1 腹腔鏡TES(a：完全建立肌后間隙；b：UH缺損；c：缺損的腹膜與后鞘縫合；d：腹膜前平鋪并固定補(bǔ)片)

圖2 腹腔鏡IPOM(a：探查腹腔；b：還納疝內(nèi)容物并觀察疝缺損范圍；c：連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)；d：展平及螺旋釘固定補(bǔ)片)

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用。(2)療效評(píng)價(jià)[5]：顯效：臍部局限性腫塊消失，患者在咳嗽、運(yùn)動(dòng)、站立時(shí)均無明顯疼痛感；有效：臍部局限性腫塊消失，患者有輕微疼痛；無效：臍部局限性的腫塊未消失，疼痛感明顯或復(fù)發(fā)；臨床總有效=(顯效+有效)。(3)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)：采用門診、電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，其中術(shù)后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，6個(gè)月后電話隨訪，每6個(gè)月隨訪一次。觀察兩組腸瘺、術(shù)后疼痛、切口感染、切口積液、血清腫等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 根據(jù)手術(shù)方式將患者分為TES組(n=21)與IPOM組(n=28)。兩組患者性別、年齡、疝環(huán)直徑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 IPOM組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均小于TES組，手術(shù)費(fèi)用高于TES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者臨床療效的比較 術(shù)后患者隨訪15～21個(gè)月，平均(18.50±1.63)個(gè)月，無失訪患者。TES組總有效率為95.24%，IPOM組為96.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較 通過隨訪，TES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，IPOM組為10.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥均在及時(shí)治療與干預(yù)后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討 論

UH是發(fā)生于臍部的一種腹外疝，多數(shù)患者能自愈，無法自愈的UH需盡早治療，否則可能發(fā)展為嵌頓疝，對(duì)患者造成嚴(yán)重威脅[6]。隨著腹腔鏡完全腹膜外分離技術(shù)的發(fā)展，UH的腹腔鏡手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，腹腔鏡TES、經(jīng)腹腔Sublay修補(bǔ)術(shù)與IPOM修補(bǔ)術(shù)為臨床常見的補(bǔ)片修補(bǔ)方法，能有效治療UH[7-8]。臨床上治療UH的方法仍存有爭議。IPOM與TES各具優(yōu)缺點(diǎn)，既往研究僅限于對(duì)比開放修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的療效與并發(fā)癥，很少將重點(diǎn)在補(bǔ)片放置層次上[9]。隨著修補(bǔ)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下也可完成Sublay術(shù)[10]。因而，本研究重點(diǎn)探討補(bǔ)片的放置層次，分析兩種術(shù)式的臨床效果。

TES與IPOM均屬無張力疝修補(bǔ)術(shù)，將補(bǔ)片置入患者腹壁相對(duì)薄弱區(qū)域，通過周邊結(jié)締組織增生對(duì)疝缺損區(qū)進(jìn)行永久封閉，有效避免了傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)中正常組織解剖結(jié)構(gòu)受到的干擾，且修補(bǔ)后對(duì)周圍組織無張力[11-12]。TES無需進(jìn)入腹腔，只需將補(bǔ)片置入腹直肌后鞘后-腹膜前的間隙內(nèi)，對(duì)腹腔影響小，術(shù)后引起腹腔粘連的可能性明顯減少[13]；IPOM將防粘連補(bǔ)片置于腹腔并緊貼腹壁，對(duì)人體生理結(jié)構(gòu)干擾小，且無需廣泛游離組織，操作簡便[14]。此外，腹腔鏡下術(shù)者視野清晰，可有效減少或避免周圍組織的損傷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)[15-16]。本研究中，與TES組相比，IPOM組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，與Alizai等[17]研究結(jié)果完全一致；此外，本研究結(jié)果顯示，IPOM組術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間少于TES組，但手術(shù)費(fèi)用較高。從臨床結(jié)果看，TES組與IPOM組的臨床有效率均達(dá)到了90%以上，同時(shí)兩種手術(shù)治療UH的療效相當(dāng)，表明腹腔鏡TES與IPOM均可有效治療UH，與相關(guān)研究結(jié)果基本相符[18]。

并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因，因此降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率是臨床治療所面臨的主要問題之一[19]。腹腔鏡TES與IPOM均存在手術(shù)操作對(duì)腹腔的干擾，尤其應(yīng)注意避免損傷腹膜前及疝環(huán)處粘連的腸管。孟云瀟等[20]的研究顯示，IPOM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TES，兩組復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是本組樣本量偏少，使得結(jié)果有誤差。兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與孟云瀟的研究結(jié)果相符。腸管損傷主要系分離粘連過程中手術(shù)器械鈍性傷或熱損傷所致，術(shù)中發(fā)生腸管損傷，可引起術(shù)后感染、腸瘺等多種并發(fā)癥，而TES的分離操作明顯較IPOM復(fù)雜，操作時(shí)間長，因而其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。IPOM應(yīng)用的腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片并非理想的“防粘連”，其隔離層多在4周后吸收，由補(bǔ)片引起的粘連、腸瘺等問題逐漸顯現(xiàn)[21]；蔡軒等[22]認(rèn)為，IPOM雖使用防粘連補(bǔ)片，但其置入位置為腹腔，與腸管發(fā)生直接接觸，因而其侵蝕腸管的風(fēng)險(xiǎn)升高，腸瘺發(fā)生率也會(huì)有所升高，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，腹腔鏡TES與IPOM治療UH的效果均較好，與腹腔鏡TES相比，IPOM手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短，但費(fèi)用稍高，腸瘺發(fā)生率也有升高趨勢(shì)。腹腔鏡TES的解剖與操作難度較大，相信隨著手術(shù)熟練程度的增加，差異性會(huì)得到改善；采用腹直肌后鞘后-腹膜前間隙的TES，術(shù)中無需切開腹直肌后鞘，避免引起腹壁強(qiáng)度的降低。但對(duì)于疝環(huán)較大且腹腔內(nèi)粘連較重的患者能否應(yīng)用TES治療尚待探討。