腹腔鏡完全腹膜外健側下腹部入路腹股溝疝修補術

蔣會勇，馬 春，郭吉祥，楊 柳，王春帥，李 琦，蔡相軍

(東北國際醫院普通外科，遼寧 沈陽，110016)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)已成為腹股溝疝治療的常用術式[1-2]，該手術切口小，疼痛輕微，復發率與傳統手術相似[3-4]。隨著TEP的開展，人們在高清視野下，對腹股溝區的解剖有了更進一步的認識[5-7]。在腹腔鏡不同視角下觀察腹股溝區的結構利于對該區域解剖更深刻的了解。傳統TEP是采用中側位或中線位入路，觀察孔建立在臍附近，因此對于臍附近有開放手術史的患者在操作上有一定困難。因此，我們嘗試采用健側下腹部腹膜外間隙入路的方法，效果滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2020年10月我院普通外科收治的50例單側腹股溝疝患者的臨床資料，其中男36例，女14例；23～81歲，平均(52.4±12.8)歲。將患者分為兩組，每組25例，實驗組行腹腔鏡完全腹膜外健側下腹部入路TEP，對照組為常規中側位建立空間的TEP。納入標準：單側腹股溝疝，無全麻手術禁忌。排除標準：雙側疝、復發疝，健側下腹部有開放手術史；術前評估不能耐受全身麻醉。兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批，審批號為：2019-新01。患者術前均簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 實驗組：患者取平臥位，全身麻醉，術前膀胱排空。建立初始操作空間：觀察孔選擇在健側臍與恥骨聯合中點偏健側腹直肌外緣處(圖1)，首先沿皮紋走行方向做1 cm切口，切開皮膚分離皮下組織，顯露腹直肌前鞘外側緣，以尖刀劃開腱膜約0.5 cm，用血管鉗鈍性分離腹直肌，以甲狀腺拉鉤將腹直肌牽向內側，顯露腹膜外間隙，用手指先鈍性擴大該間隙，利用逆向穿刺法[8-9]分別于其上下約5 cm處穿刺兩枚0.5 cm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在11 mmHg，在腹腔鏡監視下，分離腹膜前間隙，先向下方分離，直達Retzius間隙，顯露恥骨間盤(圖2)，分離至恥骨間盤下方約2 cm，沿該間隙向患側分離，顯露患側恥骨梳韌帶。向上分離走行層次為腹直肌后鞘與腹膜之間。臍下方分離間隙位于腹直肌與后鞘向下延伸部分，此間隙在中線部位兩側并不連通，因此需在弓狀線以下平面靠近中線處切開健側筋膜，進入白線與腹膜之間的層次，在中線部位白線后方有一層脂肪帶存在，脂肪帶內有一條靜脈，應注意勿損傷造成出血，該靜脈的解剖由我們于2017年首先進行了報道[10]。不論在脂肪帶淺面抑或深面走行，均可到達對側后鞘與腹膜之間的層次，我們習慣走行于脂肪帶的后方(圖3)，這樣可保護脂肪帶內的血管不受損傷，防止出血。向患側分離間隙時，可發現有的腹直肌后鞘在弓狀線以下明顯變薄，一直延伸至內環及恥骨表面(圖4、圖5)，且在內環處參與U形懸吊帶的組成。由于我們在患側分離的間隙是腹膜與后鞘之間，因此下方的腹膜很薄，應注意輕柔分離，不要損傷腹膜。分離難點位于腹直肌弓狀線外側緣處，此處后鞘與腹膜粘連緊密，甚至愈合在一起(圖6)，往往需要切斷一小部分后鞘才能保證腹膜的完整。再進一步分離Bogros間隙，在該視角下，Bogros間隙在鏡頭的正前方，因此分離十分方便(圖7)，尤其分離該間隙的外上方，較傳統入路更方便，也不容易造成腹膜損傷。接下來疝囊處理及精索腹壁化的過程與傳統視野下TEP的處理方法一致。需要指出的是，在該視角下閉孔區及髂血管十分清晰(圖8)，可最大限度地減少損傷。通過該視野，我們發現在Bogros間隙與Retzius間隙之間的部分，也就是骼外血管及精索、輸精管走行的部位，形成一個明顯的山嵴樣隆起(圖9)，于臍部建立觀察孔時視角正對著隆起部分，因此不容易分辨隆起的高度，而我們提出的健側下腹部入路觀察視角是在該隆起的側方，可評估隆起高度，這對放置補片有很大幫助，如果平片完全與內環下方腹壁貼合，補片必須塑造成一個曲面(圖9)，并且這個曲面的起伏程度要遠比我們傳統視野下想象的大。游離結束后放置補片，補片至少10 cm×15 cm，放置范圍與傳統TEP一致[2,11]。補片鋪設完畢，解除氣腹，縫合切口，手術完畢。術后24 h排氣后可出院。對照組為常規中側位入路TEP[1]。

圖1 穿刺套管布局 圖2 分離Retzius間隙 圖3 分離白線后方

圖4 弓狀線以下后鞘的延伸 圖5 后鞘延伸附著于恥骨表面 圖6 弓狀線外側緣的解剖

圖7 分離Bogros間隙 圖8 閉孔區解剖 圖9 內外側間隙的隆起及補片形態

1.3 評價指標 (1)臨床安全性評價：術后疼痛等并發癥；(2)臨床效果評價：手術時間、腹膜破損例數、術中失血量。

2 結 果

兩組手術均順利完成，實驗組手術時間、腹膜破損率大于對照組(P<0.05)。兩組術中出血量、住院時間及術后血清腫、術后疼痛等并發癥發生率差異無統計學意義。見表2。兩組無一例復發。

表2 兩組患者手術結果的比較

3 討 論

TEP已成為腹股溝疝修補手術的常見術式。傳統的TEP是采用中側位或中線位套管布局[1]，觀察孔建立在臍附近，因此對于臍部有開放手術史的患者在操作上有一定困難，我們嘗試采用健側下腹部入路的手術方式進行TEP，可擴大TEP的手術適應證，并能在一個全新的角度觀察腹股溝區，對局部解剖有更深的了解。該手術除在建立間隙時與傳統的TEP有所不同外，其他操作均按常規TEP進行，因此手術效果與常規手術相近。

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術是在腹膜外人為建立一個操作空間，順利建立空間關系到手術的順利進行，因此第一個觀察孔的位置十分重要，應建立在腹直肌外側緣，因為此處正下方為腹直肌后鞘，沿此間隙向上、向內、向下擴展空間均較容易，向上、向內是腹直肌后間隙，向下可進入膀胱前間隙，如果觀察孔太靠外，到達半月線或其外側，此處腹壁的層次為腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，分開這三層肌肉進入的腹膜前間隙與肌后間隙有分隔，會造成分離困難，并且此處腹膜薄，與肌腱膜粘連致密，不易分離。我們在熟練掌握TEP腹股溝疝手術的基礎上，將其擴展到腹壁其他疾病的治療，并取得了較好效果[10,12-15]，目前我們已能利用腹膜外間隙完成臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝腹直肌的分離[10]，甚至造口旁疝的修補[16-18]，節約了手術費用，降低了手術并發癥的風險。然而TEP手術擴展至腹壁其他疾病的治療需要具備堅實的操作基礎，因此我們提出了腹腔鏡全腹膜外手術的技術進階：(1)簡單TEP；(2)復雜、巨大、復發疝的TEP，臍疝、腹直肌分離、半月線疝等無外科手術史的原發疝的全腹膜外修補[12]；(3)簡單切口疝的全腹膜外Sublay，腰疝的全腹膜外修補；(4)復雜切口疝的全腹膜外Sublay[14]；(5)造口旁疝的全腹膜外修補[17]。其中前一級手術是后一級手術的基礎，必須將前一級手術完成得非常熟練才能擴展至下一級手術。術中，建立腹膜前間隙是操作的重中之重，只有成功建立操作空間才能進行下一步操作。這就要求我們掌握腹壁所有區域的腹膜前解剖，這樣才能在任何區域建立解剖間隙，采用本文中的手術入路行腹股溝疝手術也為行腹膜前其他腹壁疾病手術奠定了基礎。該手術入路在雙側腹股溝疝的治療中未進行嘗試，暫不建議在雙側疝中使用。健側下腹部無臍阻隔，三枚套管的間距可拉大，因此更適合機器人下TEP[19]。 健側下腹部入路是TEP的全新入路，從一個全新視角觀察腹腹溝區解剖結構，對于理解解剖、發現新的結構有很大幫助，尤其對前腹壁腹膜外間隙解剖結構的觀察更精確。本手術除建立套管位置與傳統手術有差別外，在間隙分離范圍、補片大小與放置位置方面均與傳統TEP一致[7]。該手術建立觀察套管的位置大致為腹壁下血管的走行部位，應注意不要損傷，我們體會，建立觀察套管時用血管鉗鈍性分離肌肉組織后用手指輕柔地分離腹膜前間隙，如遇阻礙不能強行分離，需仔細感知是否有血管搏動，無搏動可試行分離。分離初始間隙不宜過大，能施展開操作器械即可。本研究中，實驗組手術時間、腹膜破損率高于對照組，原因為新開展的手術需要一定的時間適應與提高，相信隨著手術例數的增加，兩組手術時間會越來越相近。兩組術中出血量、術后住院時間及術后血清腫、疼痛差異無統計學意義，表明實驗組手術效果與對照組相近。其進一步效果尚需更多病例及隨訪驗證。 隨著TEP的開展，人們在高清視野下，逐漸對腹股溝區的解剖有了更進一步的認識[6,12,20-21]，但專家們對此區域的解剖存在不同的觀點，我們在腹腔鏡不同視角下觀察腹股溝區的結構利于對該區域解剖進行更深刻的了解。此入路也擴大了TEP的手術適應證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

致謝：感謝張一中、吳衛東、湯睿、王墨飛教授在本文學術討論中給予的良好建議。