閾值壓力負荷呼吸肌訓練對腦損傷患者肺部感染發生率的影響

葉 玲，劉 慧，齊胤良，周小妹，吳鴻宇

合肥市第二人民醫院高壓氧科，合肥 230011

近年來，因創傷所致的顱腦損傷患者增多，顱腦損傷患者術后并發癥較多，其中肺部感染是最為常見且嚴重的并發癥之一[1-2]。肺部感染將延長患者住院時間，增加其醫療費用，并可能導致死亡。顱腦損傷患者術后自主活動能力及氧代謝功能均下降，以上改變均會對患者呼吸肌及肺功能造成不良影響，增加肺部感染風險[3-4]。故增強呼吸肌訓練，在預防顱腦損傷患者肺部感染中具有一定的意義。吸氣肌訓練主要通過給予吸氣阻力，加強膈肌等吸氣肌能力，進而增強吸氣肌攜氧能力，提高吸氣肌耐力，提高肺部呼吸功能[5-6]。目前閾值壓力負荷呼吸肌訓練已在腦卒中、阻塞性肺疾病中獲得良好療效，本文前瞻性研究2020年2月—2021年2月筆者醫院腦損傷患者80例，以探討其在腦損傷患者中的應用價值。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡35～65歲；具有明確的顱腦損傷史；有顱內血腫形成；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3～7分；行開顱手術治療，手術方式包括去骨瓣減壓術、腦內血腫清除術及碎骨摘除術；術后>2周，渡過再出血危險期與腦水腫高峰期，生命體征平穩；可完成常規康復訓練及閾值壓力負荷呼吸肌訓練。排除標準：入院時合并肺部感染；合并其他部位嚴重感染；病情嚴重或合并認知障礙[認知障礙判定：簡易智能精神狀態量表(MMSE)總得分<24分(中學以上)，文盲(不識字且不會寫字)<17分]不能配合訓練；合并耳膜相關疾病。

本組顱腦損傷患者80例，男性52例，女性28例；年齡37～63歲，平均50.4歲。采用隨機數字表法分為訓練組與對照組，各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組接受康復訓練或閾值壓力負荷呼吸肌訓練時意識均清醒，GCS均為15分。

對照組：接受常規護理與康復訓練。

訓練組：進行閾值壓力負荷呼吸肌訓練。訓練儀器：英國POWERbreathe公司POWERbreathe K5型壓力閾值呼吸機。方法：(1)訓練前首先指導患者盡可能呼出肺內氣體，然后迅速有力地吸氣，擴張胸廓，吸氣動作持續6s以上，再緩緩將肺部氣體通過咬嘴盡量全部排出，放松胸與肩部肌肉，患者自主練習幾次后正式開始訓練。(2)首次訓練前，采用肺活量計(康泰公司)檢測患者最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)、吸氣峰流速(peak inspiratory flow,PIF)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)等吸氣肌相關指標。(3)檢測完畢后，患者保持端坐或半臥坐，開始進行吸氣肌訓練，每組60個呼吸循環，每天3次，訓練共設置6個閾值負荷強度，分別為：9cmH2O、20%MIP、30%MIP、40%MIP、50%MIP～60%MIP，均在餐后1～2h完成，4周為一個療程，訓練2個療程。(4)訓練過程中若患者出現胸部不適、頭暈等不良表現，立即暫停訓練。

3 觀察指標

(1)待訓練組完成兩個療程閾值壓力負荷呼吸肌訓練后(即干預8周后)，比較兩組患者吸氣肌功能相關指標：肺活量計(康泰公司)檢測患者MIP、PIF、FVC等吸氣肌相關指標。(2)統計兩組患者肺部感染發生率。肺部感染診斷參照《醫院獲得性肺炎診斷和指南》[7]中相關標準：肺部影像學檢查提示新發片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴以下情況：新近出現咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，體溫≥38℃，肺實變體征或(和)濕羅音，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。(3)比較兩組患者肺部感染者臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)：包括體溫、白細胞計數、呼吸道分泌物、氧和情況、X線片浸潤影程度和氣道吸取物細菌培養，總評分12分，每項最高2分，最低0分。(4)比較兩組患者焦慮抑郁情緒及預后。其中焦慮抑郁情緒分別采用焦慮自評量表(self-ratomganxietyseale,SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)進行評估。隨訪6個月，患者預后采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale,GOS)[8]，分為恢復良好、輕度、重度殘疾及植物生存、死亡。其中恢復良好及輕度殘疾歸為預后良好，其余歸為預后不良。

4 統計學分析

結 果

對照組及訓練組干預8周后，MIP、PIF及FVC水平與其干預前比較均上升，且訓練組均高于對照組(P<0.05)。見表2。干預8周后，訓練組肺部感染率低于對照組，訓練組肺部感染者CPIS低于對照組(P<0.05)。見表3。兩組焦慮抑郁情緒比較，訓練組SAS及SDS量表得分均低于對照組(P<0.05)。見表4。 隨訪6個月，兩組預后不良發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者干預前后吸氣肌功能比較

表3 兩組患者肺部感染率及CPIS評分比較

表4 兩組患者焦慮抑郁情緒比較分)

表5 兩組患者GOS比較[n(%)]

討 論

顱腦損傷術后極易發生肺部感染，加大患者康復難度，并可能引起死亡等不良結局。積極預防肺部感染，對提高患者預后具有重要意義。術后活動量及機體氧代謝能力的降低所造成的呼吸肌功能減弱是引起肺部感染的重要因素之一。而增強呼吸肌肌力及耐力，提高患者肺部功能，在預防肺部感染中具有一定的臨床價值[9]。

吸氣是呼吸中主要的用力過程，是保障良好呼吸的關鍵環節，吸氣肌訓練是呼吸訓練的主要目標。目前，吸氣肌訓練儀器包括非線性阻力吸器、限速閾值壓力負荷吸氣肌訓練儀、靶向流量阻力器以及閾值壓力負荷訓練器等。其中最常見的訓練器為阻力呼吸器及閾值壓力負荷器，閾值壓力負荷器則可更為精準地調節負荷強度，且具有不依賴于呼吸流量改變的特點[10-11]。華玲等[12]發現，閾值壓力負荷吸氣肌訓練能有效提高帕金森患者吸氣肌力量，改善患者肺功能。伊默等[13]發現，閾值壓力負荷吸氣肌訓練在哮喘患者肺部康復中也具有良好的應用價值。

本研究發現，與對照組患者比較，接受閾值壓力負荷訓練器吸氣肌訓練的患者經訓練干預后MIP、PIF以及FVC水平上升幅度均更大。其中MIP不受受試者年齡、身高、體重等因素的干擾，能有效反映全部吸氣肌綜合吸氣力量。PIF是吸氣肌做工時胸腔負壓及肺泡內負壓，氣道內形成負壓梯度在口腔內產生的吸氣流速最高值，其水平能有效反映吸氣肌功能[14-15]。FVC是受試者用力肺活量，反映患者肺功能的有效指標。以上結果表明，進行閾值壓力吸氣肌訓練可有效提高吸氣肌功能與肺部功能。統計發現，對照組術后肺部感染發生率20.0%，而訓練組2.5%，且訓練組中肺部感染者CPIS也顯著低于對照組，提示閾值壓力吸氣肌訓練能有效預防顱腦損傷患者肺部感染，減輕肺部感染嚴重程度，肺部感染率下降，吸氣肌能力上升，機體攜氧量的提高，則有助于改善機體代謝循環，促進患者機體恢復。

此外，顱腦損傷患者由于病情嚴重，術后肢體活動受限以及康復負擔重等，常存在不同程度的焦慮及抑郁情緒。本研究發現，訓練組經干預后焦慮及抑郁狀況顯著輕于對照組，可能是閾值壓力負荷吸氣肌訓練可改善吸氣肌及肺部功能，減輕患者呼吸障礙，進而調節自主神經、緩解應激反應，減輕焦慮及抑郁等負面情緒。隨訪6個月，采用GOS統計發現，兩組患者預后并無顯著差異，可能與本文研究樣本量過小有關。基于以上研究，提示閾值壓力負荷吸氣肌訓練可有效改善顱腦損傷患者肺部功能，促進術后恢復，可作為顱腦損傷術后預防肺部感染的有效治療手段。

作者貢獻聲明：葉玲：論文撰寫及修改、資料搜集；劉慧：資料收集、文獻檢索；齊胤良：臨床診斷操作、病例資料整理、統計學分析、研究設計；周小妹：研究指導、論文修改、經費支持、數據整理；吳鴻宇：搜索資料、研究討論