腸內營養在腹腔感染漸進性關腹患者中的應用

肖 洪，張連陽，王耀麗，何炳靈

1.陸軍軍醫大學大坪醫院重癥醫學科,重慶 400042; 2.陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學科，重慶 400042

嚴重多發傷患者易出現腹腔感染(intra-abdominal infections,IAI)和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，此類患者并發膿毒癥、多臟器功能障礙、吻合口瘺等。目前外科治療主要以損害控制性手術和暫時性腹腔關閉術作為基本策略，近年在暫時性腹腔關閉術基礎上有學者提出了漸進性關腹術，作為治療此類嚴重腹部創傷患者新的手術方式[1-5]。ICU對此類患者采取器官功能支持、抗感染、營養支持等綜合性治療措施。腸內營養(enteral nutrition,EN)已經作為ICU危重癥患者的基礎治療，一旦血流動力學穩定、胃腸道解剖及消化吸收功能允許，應24～48h開展EN，促進患者病情改善[6]。Moore和Jones[7]研究報道EN可減少危重癥患者敗血癥并發癥的發生率。Doig等[8]Meta分析顯示，EN創傷患者的住院時間縮短、病死率下降差異有統計學意義。創傷患者中，與腸外營養比較，早期啟動EN與膿毒癥并發癥顯著減少相關[9]。但開腹患者的EN可能因加重腸道負擔導致腸道功能進一步惡化，出現如腹脹、腹瀉甚至麻痹性腸梗阻等危險。尤其是嚴重創傷患者行漸進性關腹術時，EN治療對此類患者腸道功能及預后的影響不得而知。本研究回顧性分析2019年1月—2020年11月陸軍軍醫大學大坪醫院重癥醫學科收治的8例行漸進性關腹術的創傷患者臨床資料，分析EN治療對其預后及并發癥的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡<70歲；(2)腹部創傷伴感染需接受漸進性腹腔關閉術，所有患者在同一科室接受手術(大坪醫院創傷外科)。排除標準：合并慢性消耗性疾病(血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制、慢性心血管疾病等)。本組收治嚴重腹腔感染行漸進性關腹術患者8例，男性7例，女性1例；年齡28～64歲，平均45.1歲。分別對年齡、損傷嚴重度評分(ISS)、致傷原因、EN、術后感染并發癥(傷口感染、吻合口裂開、肺部感染、菌血癥、尿路感染)等進行分析。本研究經陸軍軍醫大學大坪醫院倫理委員會批準[醫研倫審(2021)第289號]。

2 方法

EN實施方案：選用鼻胃管或鼻腸管持續性勻速泵入，第一次開始EN選擇溫開水、5%葡萄糖水、短肽型腸內制劑，營養支持的熱量供應20～25kcal/(kg·d)，為全EN，于入住ICU后第1、2、3周、出院時評估患者EN達標量。比較入院時及出院前的營養指標、感染學指標變化，統計所有患者開展EN時機、劑型、全EN用時、EN與漸進性關腹術的關系及影響患者EN開展因素。

3 統計學分析

結 果

所有患者因創傷后IAI伴或不伴ACS接受漸進性腹腔關閉術，均存活。分別統計患者的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APCAHE Ⅱ)、ISS、致傷原因、住院時間、并發癥。見表1。

表1 患者一般資料

患者年齡、傷后時間、漸進性關腹原因、手術次數及EN的時機、腹部開放時間、開始EN劑型及全EN用時等情況見表2。同時統計入住ICU后1、2、3周及出院時EN 達標情況,患者住院期間均開展腸內營養，出院時達到全EN支持5例，達到目標劑量的60%以上2例，仍需腸外營養輔助支持，反復并發消化道出血1例，出院時暫停EN。見表3。

表2 患者年齡、傷后時間、漸進性關腹原因、手術次數及EN時機、劑型、全EN時間

表3 不同時間段EN達標情況(n)

8例患者中影響其開展EN的腹腔因素，包括腹脹、腹痛、反流、腸道蠕動差、腸道水腫、吸收不良、腸道出血、腸瘺。見表4。

表4 影響EN開展原因

比較入院時、出院前所有患者的營養、感染、肝功及腎功指標變化。總膽紅素、血肌酐、降鈣素原出院前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，同時淋巴細胞顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 入院時、出院前營養、感染指標比較

討 論

EN治療在危重癥患者中已作為基礎支持治療[6，10-11]，同時能夠縮短患者住院時間，改善預后。EN能夠降低創傷患者的病死率、縮短住院時間也已被證實[6，12]。有研究證明行腹部開放性手術后盡早進行EN同樣能夠改善患者預后[13]。漸進性腹腔關閉術為近年來新提出的針對嚴重IAI及ACS患者的新手術方式[4]，將暫時性關腹術分為5個階段，對嚴重創傷進行損害控制性手術治療，計劃性反復多次手術，為此類患者的救治提供了新的方法[14-15]。創傷患者合并開放性腹腔及IAI需進行漸進性腹腔關閉術時腸道功能受損更加嚴重，其腸道功能恢復更加困難，時間更長，何時添加EN更有利于患者病情還需繼續探索。本研究8例患者全部因創傷后導致IAI伴或不伴ACS，需進行漸進性腹腔關閉術，住院期間全部開展EN，出院時有5例達到全EN，2例達到目標劑量的60%以上，仍需腸外營養輔助支持，1例反復并發消化道出血，出院時暫停EN。此類患者無法行24h內早期EN治療[8]，腸道解剖是否完整，吸收功能正常與否均會影響EN開展時機，應根據感染是否控制、腸道是否耐受、循環狀態是否穩定、腸道解剖功能是否完整而選擇恰當的時機。觀察發現4例患者在漸進性關腹手術過程中開展EN，其余患者均為確定性關腹后開始EN。

病例5第1次術后開始EN，但因反復出現消化道出血，EN治療反復暫停，出院時仍不能開展EN，經后期隨訪，患者消化道出血停止后最終成功開展EN。病例8病程中接受EN后發現遲發性腸道破裂，遂暫停EN支持，接受4次漸進性關腹術治療，第2次手術后再次接受EN治療。并以短肽類營養制劑作為開始營養劑型，隨著病情逐漸穩定，腸道功能障礙改善后逐漸添加營養物質，出院時達到全EN。因此，對于需接受漸進性腹腔關閉手術的創傷患者，腸道功能均不同程度受損，影響EN開展的因素包括腹脹、腹痛、反流、腸道蠕動差、腸道水腫、吸收不良、腸道出血、腸瘺等[16-17]。EN在面臨這些情況時實施困難，即使已開展仍面臨病情變化后暫停，所以在這類患者中開展EN以開始滋養型營養為主，可選擇溫開水、5%葡萄糖水及短肽類促進腸道功能恢復，根據患者腸道耐受情況逐漸增加劑量，逐步過渡至整蛋白EN。由于患者病情程度存在差別，腹腔閉合的時間不一致，手術次數存在差異，EN時機應結合患者自身情況，同時與外科醫師溝通明確患者腸道情況后方可開展，并且在漸進性關腹過程中需多次手術，手術本身亦對腸道功能產生影響，術前禁食水甚至更早進行，術后恢復EN速度亦不能太快，應逐漸增加營養劑量，最終達到患者全EN治療。

本研究對8例患者入院時及出院前的白蛋白、血白細胞、血小板、降鈣素原、膽紅素、肌酐、尿素、淋巴細胞進行分析，出院前患者總膽紅素、血肌酐、降鈣素原顯著下降，淋巴細胞顯著上升,差異有統計學意義(P<0.05)。膽紅素降低在一定程度上與患者腸道功能改善、EN增加、膽汁淤積減少相關。淋巴細胞升高為患者免疫功能改善的表現，與患者全身情況好轉相關。由此亦說明在此類患者中開展EN是安全的，對器官功能改善有促進作用。

綜上，創傷患者因IAI需行漸進性腹腔關閉術時，對于腸道功能的關注尤為重要，腸道解剖功能允許的情況下仍應積極開展EN。EN能否順利開展關系到患者并發癥能否得到有效控制，在后期研究過程中需繼續深入探討的，以進一步證實在此類患者開展EN有利于改善患者預后。

作者貢獻聲明：肖洪：論文撰寫；張連陽、王耀麗：論文修改；何炳靈：實驗設計