富馬酸替諾福韋酯治療的慢性乙型肝炎患者3年血清HBV DNA和HBsAg的動態變化

魯 瑞， 黨雙鎖， 劉怡欣， 王怡愷， 劉晨瑞， 李亞萍， 吳鳳萍， 李 梅

西安交通大學第二附屬醫院 感染科， 西安 710004

富馬酸替諾福韋酯(TDF)具有強效、極低耐藥、安全性高、給藥方便、價格便宜等特點，是目前國內外指南推薦的一線抗HBV藥物[1-2]。本研究擬觀察CHB患者使用TDF抗病毒治療3年HBV DNA和HBsAg的動態變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2020年8月就診于西安交通大學第二附屬醫院的單用TDF治療的CHB患者。納入標準：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]中的CHB診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)單用TDF(富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，齊魯制藥有限公司)抗病毒治療≥3年；(4)病歷資料完整。排除標準：(1)既往使用過其他核苷(酸)類似物(NUC)或干擾素治療；(2)合并其他病因導致的肝損傷(如酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病)；(3)合并其他嗜肝病毒感染；(4)伴有肝硬化、肝癌或其他系統腫瘤；(5)使用免疫抑制劑。按照基線HBeAg水平分為HBeAg陰性組和HBeAg陽性組。

1.2 觀察指標 觀察HBeAg陽性及HBeAg陰性患者在治療基線、1年、2年、3年各時間點的HBV DNA定量及HBsAg水平，分析其動態變化情況，并比較兩組患者在上述時間點HBsAg水平分布情況。

1.3 檢測方法 采用熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA定量，使用羅氏公司全自動AmpliPrep/COBAS TaqMan 48系統檢測儀及配套試劑，最低檢測下限為20 IU/mL；當患者HBV DNA<20 IU/mL時，定義為HBV DNA檢測不到即陰轉，并按19 IU/mL來計算HBV DNA對數值；采用化學發光法檢測血清HBV標志物，使用美國雅培Architect i2000化學發光免疫分析儀及其配套試劑，HBsAg最低檢測下限為0.05 IU/mL。本院HBsAg定量檢測上限為25 000.00 IU/mL，即當患者HBsAg>25 000.00 IU/mL時，均按照25 000.00 IU/mL錄入數據并統計分析。

2 結果

2.1 基線特征 共納入CHB患者157例，年齡19～70歲，平均年齡(38.8±10.6)歲，男女比例1.09∶1。HBeAg陽性患者73例(46.5%)，HBeAg陰性患者84例(53.5%)，其中包括1例治療前即為HBsAg陰性且高HBV DNA定量患者。HBeAg陽性患者更年輕，HBV DNA定量及HBsAg水平顯著高于HBeAg陰性患者(P值均<0.001)。其他基線指標兩組比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者的基線特征

2.2 HBV DNA的動態變化 HBeAg陽性組基線HBV DNA定量為(5.7±2.3)log10IU/mL，HBeAg陰性組基線HBV DNA定量為(3.9±1.5)log10IU/mL。TDF抗病毒治療1年時，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的HBV DNA定量分別為(2.1±1.4)log10IU/mL和(1.5±0.5)log10IU/mL，HBV DNA轉陰率分別為65.8%和81.0%，差異具有統計學意義(χ2=4.676，P<0.05)。TDF治療2年時，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的HBV DNA定量分別為(1.6±0.9)log10IU/mL和(1.3±0.2)log10IU/mL，HBV DNA陰轉率差異有統計學意義(P<0.05)。TDF治療3年，HBV DNA陰轉率差異無統計學意義(P>0.05)(圖1)。

圖1 各治療時間點上HBV DNA陰轉率

2.3 HBsAg的動態變化 隨著TDF抗病毒時間的延長，HBsAg水平在HBeAg陽性和HBeAg陰性患者中均呈下降趨勢，組內比較差異均有統計學意義(F值分別為26.850和8.096，P值均<0.001)。且在各時間點上，HBeAg陽性患者HBsAg水平顯著高于HBeAg陰性患者(F=25.456，P<0.001)(表2)。

對基線HBsAg水平進行分層，不同基線HBsAg水平的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者在TDF治療期間，HBsAg水平均呈現不斷下降趨勢(P值均<0.05)(表3、4)。

HBeAg陽性患者在TDF治療過程中，中位HBsAg水平在第1年時下降1 856.5(158.4～12 103.1)IU/mL，第2年時下降879.8(130.5～2 382.5)IU/mL，第3年時下降479.9(95.0～1 662.4)IU/mL，差異有統計學意義(F=10.972，P<0.001)。HBeAg陰性患者在TDF治療過程中，中位HBsAg水平在第1年時下降130.3(-0.6～482.2)IU/mL，第2年時下降159.0(8.2～346.6)IU/mL，第3年時下降78.9(4.7～284.0)IU/mL，差異無統計學意義(F=0.513，P>0.05)。HBeAg陽性患者HBsAg水平下降顯著高于HBeAg陰性患者，差異有統計學意義(F=17.251，P<0.001)(圖2)。

圖2 HBsAg水平動態變化

表2 各時間點HBeAg陽性和HBeAg陰性患者HBsAg水平

表3 不同基線HBsAg水平的HBeAg陽性患者HBsAg水平的3年動態變化

表4 不同基線HBsAg水平的HBeAg陰性患者HBsAg水平的3年動態變化

2.4 治療不同時間點HBsAg水平的分布情況 TDF治療過程中，HBsAg水平在<1500 IU/mL以內的各區段累積百分比逐漸上升。TDF治療第1、2、3年，HBsAg的陰轉率分別為0.6%(1/157)、0.6%(1/157)、1.3%(2/157)，差異無統計學意義(χ2=0.504，P=0.777)。TDF治療第1、2、3年，HBsAg<100 IU/mL的患者占比分別為8.3%(13/157)、11.5%(18/157)、14.0%(22/157)，差異無統計學意義(χ2=2.594，P=0.273)。TDF治療第1、2、3年，HBsAg<1000 IU/mL的患者占比分別為32.5%(51/157)、40.1%(63/157)、45.2%(71/157)，差異無統計學意義(χ2=5.412，P=0.067)。TDF治療第1、2、3年，HBsAg<1500 IU/mL的患者占比分別為43.9%(69/157)、50.3%(79/157)、59.2%(93/157)，差異有統計學意義(χ2=7.410，P=0.025)。

TDF治療1、2、3年，HBeAg陰性患者HBsAg<100 IU/mL、<1000 IU/mL、<1500 IU/mL的患者比例均高于HBeAg陽性患者，差異有統計學意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 各時間點HBeAg陽性和HBeAg陰性不同區段HBsAg的患者分布

3 討論

根據目前關于TDF的臨床研究報道，其可強效持續抑制病毒復制，具有高耐藥屏障。本研究通過對西安交通大學第二附屬醫院157例使用TDF抗病毒治療的CHB患者進行真實世界的回顧性分析，發現整體上患者的血清HBV DNA定量和HBsAg水平在TDF治療中呈逐漸下降趨勢，與既往研究[3-4]結果一致。但在HBeAg陽性患者中，TDF治療3年有2.7%的患者尚未實現HBV DNA陰轉，HBV DNA處于低水平復制狀態。既往有針對恩替卡韋(ETV)和TDF的真實世界研究[5]認為無論HBeAg狀態如何，ETV和TDF治療的初治CHB患者完全病毒學應答率通常在90%以上。隨著檢測技術的創新和發展，HBV DNA檢測下限逐漸被突破，既往認為“HBV DNA陰性”的部分患者被證實有低水平的HBV復制，這部分低病毒血癥(low-level viremia，LLV)狀態患者檢出率逐漸提高。LLV定義為抗病毒治療48周后可持續或間歇檢測到低水平的HBV DNA，即>檢測下限但<2000 IU/mL[6]，國內認為檢測下限為10 IU/mL或者20 IU/mL[7]，美國肝病學會制定的檢測下限為10 IU/mL[8]。有學者[9]認為LLV可能和NUC不能完全阻斷DNA鏈的合成有關。此外，隨著用藥時間的延長，近年來已有文獻[10]報道TDF耐藥的現象，持續的病毒血癥可能與HBV耐藥相關突變、基線HBeAg陽性狀態、初始高病毒定量等因素有關[11]。LLV狀態的CHB患者繼續原方案治療短期內有病毒學突破和耐藥風險，長期存在肝病進展風險[6]。對于這部分患者的管理，有專家建議治療過程中盡可能的提高患者依從性，定期行高靈敏度HBV DNA檢測，積極調整抗病毒治療方案，以獲得更高的完全病毒學應答率及更好的長期預后[7]。針對此類患者需排查是否存在不規范用藥，并考慮病毒基因型檢測、耐藥相關突變基因檢測以及更換抗病毒方案或者聯合抗病毒治療。

進一步分析顯示，HBeAg陽性患者相較HBeAg陰性患者年齡更輕，這與此前研究結果類似[12]，但不排除與研究樣本量較小有關，擬在后續研究中繼續擴大樣本量進一步分析。HBeAg陽性患者基線及各個治療時間點上HBV DNA定量和HBsAg水平顯著高于HBeAg陰性患者，這可能與慢性HBV感染的自然史有關[13]。在慢性HBV感染中，HBeAg陽性慢性感染期屬于早期階段，機體對病毒處于免疫耐受狀態(免疫耐受期)，表現為高HBV DNA定量和高HBsAg水平。隨著病毒不斷復制，宿主對病毒的免疫耐受狀態打破，免疫系統識別并攻擊HBV，進入免疫清除期，HBsAg和HBV DNA水平逐漸下降，病程逐漸由HBeAg陽性階段轉換為HBeAg陰性階段，進入免疫控制期及HBeAg陰性肝炎期[14]。

本團隊此前研究[4]發現，CHB患者使用ETV抗病毒治療，血清HBsAg水平的下降呈現出“快速下降期”和“緩慢下降期”兩個階段，本研究中僅在HBeAg陽性患者中有類似發現。TDF治療中，HBeAg陽性患者第1年HBsAg水平下降明顯快于第2年和第3年，可見HBeAg陽性患者HBsAg水平的下降呈現先快后慢；而在HBeAg陰性患者中HBsAg水平雖然整體上呈現逐漸下降，但前后下降速度無明顯變化。表明TDF和ETV在降低HBsAg方面并不一致，其機制有待進一步探討。治療全程HBeAg陽性患者HBsAg水平下降速度顯著快于HBeAg陰性患者，與Zoutendijk等[15]的研究結果相似。HBsAg的分泌機制或許可以解釋NUC治療過程中HBsAg下降呈現出的“先快后慢”的現象：血清HBsAg不僅來自具有轉錄活性cccDNA的信使RNA，而且還來源于整合的HBV DNA序列[16]。這些HBsAg或與病毒核衣殼結合以含有HBV DNA的病毒粒子包膜的形式分泌到血液循環中，或以無病毒核衣殼的空HBsAg亞病毒粒子的形式直接分泌到血液循環中。當血清HBsAg水平很高時，相當大比例的HBsAg可能來自含HBV DNA的病毒粒子[17]，在NUC治療期間，強效快速的抑制病毒復制將導致含有HBV DNA的病毒粒子急劇減少，繼而引起HBsAg快速減少，因此表現為TDF治療第一年，HBsAg水平下降速度最快。隨著時間的推移及病毒定量的降低，血清中HBsAg相對更多是來自cccDNA或整合的HBV DNA序列，以及空HBsAg顆粒的分泌，但這些途徑受NUC治療的影響很小[18]。這可以解釋本研究在隨后幾年的TDF治療中，HBsAg下降速度明顯放緩。

然而，作為逆轉錄酶抑制劑，即使ETV、TDF或富馬酸丙酚替諾福韋酯(TAF)等一線NUC，均不能直接抑制cccDNA的轉錄活性，很難獲得HBsAg的清除[19]，本研究中使用TDF治療3年，僅有1例(1.2%)患者實現HBsAg清除。這就意味著為實現HBsAg清除而有必要另辟他徑，即與其他機制藥物聯合使用，如免疫制劑、干擾素等。近年來，慢性乙型肝炎臨床治愈(功能性治愈)專家共識[20]和指南[1]中，肯定了聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)在降低HBsAg和實現HBsAg清除方面的良好療效，并將HBsAg<1500 IU/mL作為PEG-IFNα治療的優勢人群，對于獲得低HBsAg水平和低HBV DNA定量的NUC經治患者，序貫或聯合PEG-IFNα可顯著增加HBsAg陰轉率和血清學轉換率。TDF治療3年，HBsAg<1500 IU/mL的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者比例高達47.9%和69.0%，這為PEG-IFNα的使用帶來更多的潛在優勢患者，從而進一步實現臨床治愈[21-23]。

總之，TDF作為一線抗HBV藥物，治療期間HBV DNA定量和HBsAg水平均不斷下降，其療效值得肯定。CHB患者使用TDF治療3年，近一半患者可以達到HBsAg<1500 IU/mL從而成為未來臨床治愈的優勢人群。對于長期使用TDF但仍未獲得HBV DNA陰轉的患者需密切觀察。

倫理學聲明：本研究方案于2020年5月18日經由西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會審批，批號：2020-922。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：魯瑞、李梅負責課題設計，資料分析，撰寫論文；劉晨瑞、劉怡欣、吳鳳萍、魯瑞、王怡愷參與收集數據，修改論文；黨雙鎖、李梅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。