Hepatology | 經頸靜脈肝內門體分流術聯合自發性門體分流封堵可有效降低術后顯性肝性腦病發病率

自發性門體分流(SPSS)指的是門靜脈系統與體循環之間的交通支，通過SPSS門靜脈系統，來自腸道的未經肝臟解毒的血液直接進入體循環系統。雖然SPSS長期以來被認為是門靜脈壓力升高的代償性減壓機制，但最近的證據表明，SPSS不能充分降低門靜脈壓力，反而會導致肝臟血流減少、肝臟缺血、肝功能進一步減退。大型隊列研究顯示，肝硬化患者中SPSS與較高的病死率和并發癥有關，包括門靜脈血栓、肝臟和胃腸道出血。

在因門靜脈高壓并發癥而需要經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)治療的肝硬化患者中，SPSS并不少見。研究顯示，粗大的SPSS不僅增加了TIPS術后肝性腦病的發生率，且與TIPS術后早期死亡的風險增加有關。另一方面，最近一項回顧性研究顯示，在TIPS手術時預防性封堵SPSS可顯著降低TIPS術后肝性腦病發病率且未增加其他并發癥或死亡的發生率。上述結論需要在前瞻性隨機對照試驗中進一步證實。本研究旨在評估在肝硬化靜脈曲張出血伴有粗大SPSS的患者中，TIPS聯合SPSS封堵與單純TIPS治療相比能否降低TIPS術后肝性腦病發生率。

本研究納入2014年6月—2017年8月56例計劃接受擇期TIPS治療以預防靜脈曲張出血的肝硬化伴有粗大SPSS的患者，按照1∶1比例隨機分配至接受單純TIPS(TIPS組，n=29)或TIPS聯合粗大SPSS封堵治療(TIPS+E組，n=27)，主要終點為顯性肝性腦病。結果顯示，TIPS組中位隨訪時間為59.0個月，TIPS+E組中位隨訪時間為45.3個月。隨訪期間，TIPS組15例患者(51.7%)和TIPS+E組6例患者(22.2%)達到主要終點(P=0.045)。與TIPS組相比，TIPS+E組2年的顯性肝性腦病累積發生率顯著降低(21.2% vs 48.3%，HR=0.38，95%CI：0.15～0.97，P=0.043)。兩組之間全因再出血(18.5% vs 27.6%，P=0.627)、分流道功能障礙(14.8% vs 17.2%，P=0.995)、死亡(40.7% vs 31.0%，P=0.632)和其他不良事件的發生率差異均無統計學意義。

研究表明，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，TIPS聯合SPSS封堵能夠有效降低TIPS術后顯性肝性腦病的發病率，而不增加門靜脈高壓、分流道功能障礙和其他不良事件的發生率。因此，在接受TIPS治療的肝硬化患者中，應當封堵粗大SPSS以預防TIPS術后顯性肝性腦病。本研究系國際上第一項比較TIPS聯合封堵分流道降低術后肝性腦病的隨機對照試驗，填補了該領域的空白，提供了高級別的循證醫學證據。

摘譯自LV Y, CHEN H, LUO B, et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: a randomized controlled trial[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 676-688. DOI: 10.1002/hep.32453.