可切除胰腺癌術前評分分級體系的建立與應用

王成方， 王之江， 王偉林,2,3,4,5

1 浙江大學醫學院附屬第二醫院 肝膽胰外科， 杭州 310009； 2 浙江省肝膽胰腫瘤精準診治研究重點實驗室，杭州 310009； 3 浙江省肝癌診治技術研究中心， 杭州 310009； 4 浙江大學肝膽胰疾病精準診治臨床創新中心，杭州 310009； 5 浙江省肝膽胰疾病臨床研究中心， 杭州 310009

胰腺癌是一種高度惡性的致死性腫瘤，發病率較高且預后極差。美國2021年癌癥數據顯示，胰腺癌發病率仍呈上升趨勢，新發病例居于男性第10位，女性第9位，其致死率居所有惡性腫瘤的第4位，5年生存率僅約10%，在所有癌癥種類中最低，且致死率在男性中仍逐漸上升[1]。我國情況同樣不容樂觀，中國國家癌癥中心2017年統計數據顯示，胰腺癌居我國男性惡性腫瘤發病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位[2]。

根治性切除術是胰腺癌唯一可治愈的手段，但胰腺癌患者手術切除率不足20%[3]，且接受根治性手術切除的患者，其5年生存率也不足40%[1]，甚至低至20%[4]。多達80%的患者在術后發生局部復發或遠處轉移，其中大部分發生在術后2年內[2]，甚至24%～51%的患者發生在術后1年內[5-7]。

為改善患者預后，胰腺癌的新輔助治療受到越來越多的關注。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)和我國2021版胰腺癌診治指南[8-9]建議，對合并包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區域淋巴結腫大疑似轉移、體質量顯著降低和伴有明顯疼痛等高危因素病理診斷明確的可切除胰腺癌患者開展新輔助治療。但有研究[10]表明，約20%的可切除胰腺癌患者因新輔助治療失敗而出現疾病進展，或者因化療的不良反應及體能狀態下降，錯失手術機會；術前穿刺明確病理學診斷及置管減黃等均為有創性操作，具有出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風險。因而對可切除胰腺癌患者常規開展新輔助治療仍存在較大爭議?，F需要一種可靠的術前工具對患者進行區分，篩選出高危復發和預后不佳的患者進入新輔助治療流程，非高?；颊呖芍苯有懈涡允中g。目前尚無比較權威的被臨床醫生廣泛認可的篩選系統，故本研究試圖分析患者早期復發的危險因素，從而建立一個評分體系以對患者進行分類，指導可切除胰腺癌患者不同治療策略的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年3月—2021年6月在浙江大學醫學院附屬第二醫院肝膽胰外科行根治性手術的可切除胰腺癌患者臨床資料；另選取同期于術前新輔助治療后行根治性手術的可切除胰腺癌患者納入新輔助治療組。納入標準：(1)行胰腺癌根治性手術切除；(2)術后病理明確診斷為胰腺導管腺癌；(3)術前初始影像評估為可切除胰腺癌。排除標準：(1)未行根治性手術切除；(2)術后90 d內死亡；(3)術前影像評估非可切除；(4)新輔助治療患者術前未取得病理學證據。

1.2 觀察指標 (1)患者一般資料，包括性別、年齡、身體質量指數(BMI)、既往糖尿病史、肝炎(乙型肝炎/丙型肝炎)史、煙酒史、術前疼痛等。(2)患者術前影像學資料腫瘤位置、腫瘤直徑(若術前不同影像學檢查測量腫瘤直徑不同，則選擇與術后病理檢查更接近的數據)、淋巴結情況、胰腺萎縮、胰管擴張等；術前黃疸情況、是否行術前減黃等。(3)患者術前各項實驗室檢驗指標(術前2周內)，血常規如紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板計數、淋巴細胞計數等；血生化如血清白蛋白、總蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、糖化白蛋白、總膽固醇、甘油三酯等；術前凝血指標如國際標準化比值、血纖維蛋白原等；術前腫瘤標志物CA19-9、CA242、CA125、CEA等。(4)術后復發的隨訪資料。中位隨訪時間14個月(1～73個月)。

1.3 相關定義及標準 (1)可切除胰腺癌標準參照《中國胰腺癌診治指南(2021)》[9]，腫瘤未觸及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈，腫瘤未觸及腸系膜上靜脈或門靜脈，或有觸及但未超過180°，且靜脈輪廓規則。(2)BMI：體質量(kg)/身高2(m2)。(3)預后營養指數(PNI)：血清白蛋白(g/L)+5×淋巴細胞計數(×109/L)。(4)GPS評分：C反應蛋白(CRP)升高合并低蛋白血癥賦值2，僅有一項異常賦值1，兩項指標均正常賦值0。(5)血漿纖維蛋白原/血小板計數比值(FPR)：血漿纖維蛋白原(g/mL)/血小板計數(×109/L)。(6)將根治性術后6個月內復發定義為術后早期復發。

2 結果

2.1 基線資料 選取直接行根治性切除手術的胰腺癌患者283例，男166例，女117例，平均年齡(63.77±9.15)歲；其中95例患者于術后6個月內復發，納入早期復發組，余下188例無復發或術后復發時間超過6個月的患者納入非早期復發組。同期于術前新輔助治療后行根治性手術的可切除胰腺癌患者20例，男性11例，女性9例，平均年齡(59.60±7.61)歲；該組患者全部行新輔助化療，有3例同時聯合放療。

直接行根治性切除手術的胰腺癌患者基線資料比較結果顯示，早期復發組BMI低于非早期復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余基線指標比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 術前血常規相關指標比較 早期復發組與非早期復發組血常規相關指標比較，紅細胞、白細胞、血小板計數等差異均無統計學意義(P值均>0.05)，詳見表2。

表1 患者基線資料

2.3 術前生化指標比較 早期復發組患者甘油三酯水平低于非早期復發組，差異有統計學意義(P<0.05)；其余生化指標比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

2.4 術前腫瘤標志物及凝血指標比較 早期復發組患者CA19-9、CA242、CA125、血漿纖維蛋白原均高于非早期復發組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；其余腫瘤標志物及凝血指標比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表4)。

2.5 術后病理指標與輔助治療比較 早期復發組患者與非早期復發組相比，N分期(淋巴結陽性率)和腫瘤分化情況差異均有統計學意義(P值均<0.05)，其余術后病理指標和輔助治療在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

表2 血常規相關指標

表3 生化指標比較

表4 腫瘤標志物及凝血指標

表5 術后病理指標與輔助治療

2.6 評分分級體系建立及驗證 通過ROC曲線確定單因素分析中差異有統計學意義的指標的最佳臨界值，將其轉化為二分類變量進一步行多因素分析。結果顯示，BMI、CA19-9、CA242、CA125和血漿纖維蛋白原的最佳臨界值分別為23.00 kg/m2、260.0 U/mL、30.0 U/mL、15.0 U/mL和4.00 g/L。以臨界值轉化為二分類變量進行賦值，其中影像提示腫大淋巴結=1，非腫大淋巴結=0；BMI<23.00 kg/m2=0，≥23.00 kg/m2=1；CA19-9<260.0 U/mL=0，≥260.0 U/mL=1；CA242<30.0 U/mL=0，≥30.0 U/mL=1；CA125<15.0 U/mL=0，≥15.0 U/mL=1；血漿纖維蛋白原<4.00 g/L=0，≥4.00 g/L=1。將影像提示腫大淋巴結、CA19-9、CA242、CA125、血漿纖維蛋白原、BMI和甘油三酯納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示BMI、血漿纖維蛋白原和CA242是可切除胰腺癌患者早期復發的獨立危險因素(P值均<0.05)(表6)。

將BMI、CA242、血漿纖維蛋白原3項納入評分分級體系，BMI<23.00 kg/m2計為1分，否則計為0分；CA242≥30.00 U/mL計為1分，否則0分；血漿纖維蛋白原≥4.00 g/L計為1分，否則0分，總分為0～3分。對早期復發與非早期復發患者進行評分，結果顯示早期復發組評分更高[2(0～3)分 vs 1(0～3)分，Z=-5.339，P<0.001]。Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，不同評分組患者無復發生存時間比較差異有統計學意義(χ2=28.116，P<0.001)(圖1)，分值越高預期無復發生存時間越短，4組患者中位無復發生存時間分別為29個月、12個月、7個月、3個月，總體中位無復發生存時間為11個月。將3分定義為高危組，0～2分定義為低危組。非新輔助治療患者中，高危組早期復發率為84.6%，低危組早期復發率為31.2%。新輔助治療組中高?；颊?例，無復發生存時間分別為9個月、12個月、60個月，與非新輔助治療高危組患者比較，差異無統計學意義(P=0.153)；低?；颊咝螺o助治療與非新輔助治療無復發生存時間比較差異無統計學意義(P=0.755)。將高危組與低危組的各項病理指標進行分析比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

圖1 不同評分患者的無復發生存曲線

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討論

胰腺癌根治性切除術后，R0切除率只有70%～76%[11-12]。有研究[13]表明大多數胰腺癌患者甚至是原位病灶很小的患者，發現時可能已存在微轉移。新輔助治療能提高胰腺癌R0切除率，減少淋巴結轉移，進而改善患者預后[14]。目前國內外指南[8-9]均推薦局部交界可切除胰腺癌和局部晚期胰腺癌患者先行術前新輔助或轉化治療，以獲得更佳的預后。

對于可切除胰腺癌患者，是否行新輔助治療仍存在較大爭議[15]。一方面目前尚無高質量的證據表明新輔助治療能改善可切除胰腺癌患者預后；另一方面患者承擔著治療失敗腫瘤進展失去手術機會的風險。Kurahara等[16]研究中，依據CA19-9和P53表達兩項指標進行分組，高危組的可切除胰腺癌患者行術前新輔助治療明顯改善了總體生存期，但低危組患者新輔助治療與直接手術生存無差異，表明可切除胰腺癌術前分類的必要性與臨床價值?，F行指南中可切除胰腺癌高危因素較為籠統，實際應用價值有限。本研究擬尋找可切除胰腺癌早期復發的高危因素，進而獲得一種可切除胰腺癌術前分級方法，指導患者個體化治療。

目前關于胰腺癌根治術后早期復發的概念尚未統一。既往文獻[7, 16-17]中多將術后12個月內或術后6個月內復發定義為早期復發。本研究中，52.7%的患者在12個月內復發，33.6%的患者在術后6個月內復發，中位復發時間為11個月，綜合考量本研究數據及參考文獻后，將術后6個月內復發定義為早期復發。

指南[8-9]中指出可切除胰腺癌的高危因素包括瘤體較大、區域淋巴結腫大疑似轉移、體質量顯著降低和伴有明顯疼痛等。Hank等[18]研究顯示，年齡>70歲、男性在單因素分析中與更短的生存期相關，但在多因素分析中未體現出明顯差異。本研究結果顯示，BMI在早期復發患者中較低，與指南中體質量顯著下降類似，某種程度上反映了患者的營養狀態，體現出其在預后中的預測價值。

有學者[7, 17]認為術前影像腫瘤直徑>3 cm是術后早期復發的危險因素。Kim等[19]研究顯示術前CT的腫瘤直徑、門靜脈期低密度病灶、腫瘤壞死、胰周腫瘤浸潤和可疑淋巴結轉移是術后復發和死亡的危險因素。但本研究中術前影像學檢查資料沒有表現出對早期復發的預測價值。早期復發組與非早期復發組患者腫瘤直徑、周圍淋巴結腫大、臨近血管侵犯、胰管擴張、胰腺萎縮等差異均無統計學意義，提示單純影像學評估的局限性。此外，無論是術前影像還是術后病理的腫瘤直徑，早期復發組中最小的僅約1 cm，且早期復發組與非早期復發組腫瘤直徑無明顯差異，提示即使很小的胰腺癌，亦可能發生早期復發與轉移。

血常規及其相關指標可反映患者炎性指標和營養狀態而被用于評估胰腺癌患者預后，包括中性粒細胞/淋巴細胞比值、血小板/淋巴細胞比值、血小板計數等。Okabayashi等[20]納入240例可切除胰腺癌患者，發現中性粒細胞/淋巴細胞比值是根治術后患者生存期的獨立預測因素，中性粒細胞/淋巴細胞比值>2.5的患者具有較短的復發時間與生存期。Hank等[18]研究表明，血小板計數是胰腺癌術后生存的預測因素，血小板計數<150/nL的患者生存期更短。另一項研究[21]則認為血小板計數/淋巴細胞比值是胰腺癌根治術后有效的預后預測標志物。本研究同樣分析了術前血常規各項指標，但在兩組患者中差異均無統計學意義，未體現出預測價值。

有研究[22-23]顯示GPS評分、CRP/白蛋白比值可預測胰腺癌預后。還有研究[20, 24]證明PNI低的患者復發更早，術后生存更差。Hank等[18]研究結果顯示，CRP≥20 mg/L和白蛋白<35 g/L的患者生存期明顯更短。上述研究表明炎性和營養相關指標在胰腺癌預后預測中的價值。惡性腫瘤的發生與全身或局部的慢性無菌性炎癥反應相關，惡性腫瘤觸發炎性反應，而炎性反應又進一步加速惡性進程[25]。腫瘤相關炎性反應通過募集調節性T淋巴細胞和激活趨化因子，從而抑制抗腫瘤免疫以促進腫瘤的生長與轉移[26]。本研究中，早期復發患者除甘油三酯水平相對較低外，余指標均未體現出差異，因此上述指標的價值尚待進一步的研究驗證。

CA19-9是胰腺癌的重要腫瘤標志物[27]，除此之外，有研究[28-31]表明，CA19-9陰性的胰腺癌患者，CA125具有預后評估價值，術前CEA、CA125高于正常值而CA19-9≥1000 U/mL可作為預后不佳的高危因素。我國指南[32]推薦CA19-9、CEA、CA125和CA242聯合用于診斷胰腺癌。既往研究中對CA19-9預后預測價值并不一致，且臨界值各不相同。Hank等[18]研究顯示，CA19-9≥400 U/mL和CEA≥2.5 μg/L的患者預后更差。Okabayashi等[20]研究中，CA19-9≥300 U/mL的患者預后更差，且更易早期復發。Kurahara等[16]研究中，CA19-9>85 U/mL即預示根治術后更易發生早期復發(術后6個月內)。而Groot等[7]進行的研究中則將CA19-9臨界值設定為>210 U/mL。本研究結果顯示，早期復發患者具有更高的CA19-9、CA242和CA125，臨界值分別為260.0 U/mL、30.0 U/mL、15.0 U/mL。但多因素Logistic回歸分析顯示，僅CA242是早期復發的獨立危險因素。

凝血指標同樣與胰腺癌密切相關。胰腺癌是發生靜脈血栓栓塞風險最高的癌癥種類[33]，且血栓栓塞事件是胰腺癌患者早期(3個月內)死亡的預測因素[34]。除此之外，D-二聚體可在無血栓的可切除胰腺癌中發現，并與患者的不良預后相關[35]。上述研究表明，血液高凝、微血栓形成及最終的血栓形成是胰腺癌發生發展過程中的病理生理狀態，與其預后密切相關。筆者將凝血相關指標納入研究，發現高纖維蛋白原明顯縮短了患者復發時間。Arakawa等[36]研究顯示，FPR<25.2的可切除胰腺癌患者總體生存期和無復發生存期明顯提高。然而本研究未發現FPR及其他凝血指標對預后的影響。

通過多因素Logistic回歸分析后，將BMI、CA242、血漿纖維蛋白原3項指標納入評分系統，結果表明該評分系統在本研究中具有良好的預測效果。與新輔助治療患者相比，高危組與低危組均未體現明顯的無復發生存獲益(P>0.05)，高危組表現出一定的改善無復發生存期的趨勢，提示該評分系統具有一定的臨床價值。上述文獻中，也依據各自的預測因子建立了可切除胰腺癌預后評分體系，并取得了不錯的預測效果。但是大部分研究與本研究相同，均是基于單中心數據進行分析，導致不同研究的納入指標和最終結果差異較大，這也是目前尚無評分體系得到廣泛認可和應用的原因。

既往研究[7]已表明TNM分期和淋巴結陽性轉移、神經脈管侵犯等是胰腺癌術后復發和死亡的危險因素。本研究中早期復發患者淋巴結陽性率較高，低分化患者較多，但分析結果未顯示出術前危險因素和評分系統與各項病理指標的相關性。本研究中各項早期復發危險因素可能不是通過影響胰腺癌的各項病理指標，而是通過諸如炎性因子、免疫狀態、術后輔助化療、循環腫瘤細胞、生物學行為等其他因素對預后產生了影響。

Strijker等[31]研究顯示，血清ADAM12水平對胰腺癌患者生存期具有預測價值；Kurahara等[16]發現胰腺癌細胞中P53表達可以預測患者術后早期復發；而Dreyer等[37]研究證明胰腺癌組織中鈣結合蛋白S100A2和S100A4的高表達提示預后不佳。以上生物標志物可能應用于胰腺癌預后的術前預測，雖還有待于進一步更大樣本量的驗證，但為未來研究提供了方向。

本研究的局限性：首先是單中心數據，且樣本量相對較小，尤其是新輔助治療的患者樣本量小，結果可能存在偏倚，影響了該評分系統的效能與推廣應用。其次，缺少足夠的驗證集進行驗證。建立評分系統后在原有病例上進行驗證，有可能導致結果符合率偏高。

綜上所述，BMI、CA242和血漿纖維蛋白原是可切除胰腺癌患者早期復發的獨立危險因素，將這3項指標納入評分系統，BMI<23.00 kg/m2、CA242≥30.00 U/mL和血漿纖維蛋白原≥4.00 g/L分別計為1分，反之計為0分，總分0～3分。上述危險因素與評分系統獨立于術后病理因素和TNM分期，能夠在一定程度上預測患者術后復發情況。3分為高危，早期復發風險高，患者或可從術前新輔助治療獲益；0～2分為低危，可直接行根治性手術治療或多學科會診討論后給予治療方案。

倫理學聲明：本研究方案于2021年7月6日經由浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會審批，批號：(2021)倫審研第(0677)號，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王成方負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王之江參與收集數據，修改論文；王偉林負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。