超聲造影肝臟影像報告與數據系統分類標準在M類病變中的應用及進展

吳星霓， 唐少珊， 李 想， 李梓楠

中國醫科大學附屬盛京醫院 超聲科， 沈陽 110004

肝癌是目前全球第六位常見惡性腫瘤及第三位腫瘤致死病因，嚴重威脅人類的生命與健康[1]。肝癌包括HCC、肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)、 混合肝細胞癌膽管細胞癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma ,CHC)、肝轉移癌等和其他少見病理類型惡性腫瘤[2]。早期HCC是肝移植的適應證之一，而ICC、CHC和肝轉移癌因預后不良而成為肝移植的禁忌證[3]。此外，非HCC肝惡性腫瘤，尤其是ICC，惡性程度高，轉移傾向大，其5年生存率低于HCC[4]。因此，HCC和非HCC肝惡性腫瘤的鑒別在肝癌診療中占據重要地位。

超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是通過靜脈注射微泡造影劑，動態實時顯示腫瘤灌注情況，幫助判定腫瘤性質[5]。CEUS肝臟影像報告與數據系統(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)是對有HCC危險因素患者CEUS檢查的技術、解釋、報告和數據收集的標準化系統,由美國放射學院于2016年首次發布，2017年修訂[6]。CEUS LI-RADS對HCC高風險人群的肝臟結節進行分類：LR-1～ LR-5類，HCC的可能性逐漸遞增，而LR-M類表示明確或可能的非HCC惡性結節。LR-M類可以幫助CEUS LI-RADS保持診斷HCC的特異度以及對惡性腫瘤檢測的敏感度[7]。

1 肝內膽管細胞癌(ICC)

在分析CEUS LI-RADS診斷價值的研究[8-11]中，幾乎所有的ICC病灶都被歸為LR-M類。根據CEUS LI-RADS將符合任一M類標準，即(1)動脈相周圍環狀高增強(Rim arterial phase enhancement，Rim APHE)；(2)早期(<60 s)廓清；(3)顯著廓清(2 min內)[12]的病變診斷為ICC，符合LR-5類標準的病變診斷為HCC，以此鑒別ICC和HCC，敏感度可達93.6%～97.25%[13-15]。LR-M類標準不僅可以用于有危險因素的人群，同樣適用于無危險因素的人群；LR-M類鑒別HCC和ICC的受試者工作特征曲線下面積(AUC)大、敏感度和準確度高，但特異度中等[13]。Chen等[14-15]先后提出了基于多特征的CEUS預測模型和M評分來提升診斷的特異度，其中ICC的特征在M 類標準基礎上增加了腫瘤生長模式和血管侵襲模式兩種特征，結果顯示預測模型和M評分在識別ICC方面優于CEUS LR-M類，但該結果仍需進一步的驗證。

LR-M類中的HCC比例較高，可達55.7%～72.7%[11, 16-18]，是造成LR-M類特異度低的主要因素。ICC的平均廓清時間明顯早于HCC的平均廓清時間[19]，因此，為了減少LR-M類中HCC的占比，一些學者嘗試對早期廓清的時間進行調整：不論是將時間調整為45 s[13]還是40 s[18]，診斷的特異度都明顯升高，同時敏感度幾乎不變，HCC誤診為ICC的數量明顯減少。此外，有學者[11]指出：LR-M類結節中動脈相表現為高增強(非Rim APHE或血管瘤樣強化)，早期廓清但5 min之前沒有觀察到“黑洞樣”的減退模式有很大可能是HCC，將此類結節歸為LR-5類，減少LR-M類中HCC的病例數，LR-M類的特異度由88%升至96%，陽性預測值由36%升至58%，而敏感度并沒有顯著下降。LR-M類標準中的Rim APHE是診斷ICC的一個關鍵性特征[20]，但該特征僅在42.6%～68.5%[13-15, 20]的ICC中觀察到。與單獨用Rim APHE這一影像學特征診斷ICC相比，如果將Rim APHE與CA19-9相結合，可將診斷ICC的AUC和敏感度分別由0.70、70.4%，提高到0.82和100%，特異度由68.8%下降到63.9%[20]。由此可見，如何進一步改進CEUS LI-RADS中M類分類標準及結合實驗室檢查指標，從而進一步提高其診斷特異度，是未來需要研究的課題。

2 混合肝細胞癌膽管細胞癌(CHC)

CHC在病理上同時兼有HCC和ICC的成分，其影像學表現可同時具有ICC和HCC的特征[21]，這使得CHC與HCC或ICC的鑒別較為困難。CHC的CEUS可表現為類似ICC或HCC的增強模式[22]，但有研究[21]顯示大部分(約占74.3%)的CHC被歸為LR-M類。影像學特征難以鑒別時，結合血清腫瘤標志物如CA19-9、AFP的檢查結果可進一步提高診斷準確率[22-23]，當腫瘤標志物結果和CEUS的影像學特征不一致時，即AFP升高但CEUS為ICC增強模式或CA19-9升高而CEUS為HCC增強模式時CHC出現的概率增加[22]。有學者[21]提出了診斷CHC的3項標準：(1) LR-5或LR-M伴AFP、CA19-9升高；(2) LR-M伴AFP升高，CA19-9正常；(3)LR-5伴CA19-9升高，AFP正常。這一診斷標準在鑒別CHC與HCC、ICC的敏感度為40.0%，特異度為89.9%，陽性預測值為58.3%，陰性預測值為80.9%，準確度76.9%，AUC為0.649。將LR-5、LR-M診斷標準和血清腫瘤標志物相結合，對診斷CHC的特異度高，但敏感度低，CHC與HCC、ICC的鑒別仍具挑戰性。

3 肝轉移癌

肝轉移癌的準確評估對其他部位原發惡性腫瘤的治療計劃具有重要意義，CEUS明顯提升了超聲對肝臟轉移灶的檢出率[24]。與HCC相比，Rim APHE、動脈相晚期或門靜脈相早期快速廓清(廓清時間為41.1±23.4 s)[25]、延遲相中央無增強區是肝轉移癌的特征性CEUS表現[26-27]。這些特征絕大多數符合LR-M分類標準，故肝轉移癌被歸類為LR-M類[11]。目前利用CEUS LR-M類對肝轉移癌進行診斷的報道較少，未來需進一步大樣本的評估研究。

4 肝臟其他原發惡性腫瘤

肝臟其他原發惡性腫瘤如肝腺鱗癌、肝臟未分化肉瘤、肝臟原發神經內分泌癌等在研究[8,11]中被歸為LR-M類，但因發病率較低，用LR-M類評估肝臟其他原發惡性腫瘤有待進一步研究。

5 LR-M類病變中的良性病灶

根據LR-M標準，有很少一部分良性病灶主要是感染性病變被歸類為LR-M類[9-11,28]，病理類型包括：肝炎性假瘤，寄生蟲感染病灶，肝膿腫及一些不典型的血管瘤等。肝炎性假瘤CEUS在動脈相呈高增強，在動脈相晚期或門靜脈相早期呈離心性減退，有助于進一步鑒別[29]。感染性病變有時表現為發熱、寒戰，實驗室檢查以白細胞及中性粒細胞升高最為明顯[30]，這些臨床癥狀有助于鑒別診斷。肝膿腫在尚未形成膿腔時CEUS可表現為“快進快出”的增強模式, 但可以觀察到動脈相正常走行血管伸入病灶；膿腫形成后可表現為動脈相周邊環狀增強，中央無增強區為液化、壞死的膿腔，門靜脈相及延遲相逐漸減退呈低增強[31]。

6 CEUS LI-RADS與CT/MRI LI-RADS

CEUS在掃查時受切面限制，多個病灶不能同時進行掃查，因此目前不適用于HCC的分期，而CT/MRI對HCC的診斷和分期均適用。CEUS可以提供更準確的APHE和廓清的評估，對CT/MRI上的可疑結節進行CEUS檢查能夠進一步判斷結節的性質[32]。關于比較CEUS LR-M類與CT/MRI LR-M類對有危險因素的非HCC惡性腫瘤的診斷價值，目前研究結果顯示略有爭議：有研究[8]認為兩者的診斷價值相似；也有研究[33]結果顯示CEUS LR-M類對非HCC惡性腫瘤的陽性預測值較低(33.9%)，故CT/MRI LR-M類的診斷性能要優于CEUS LR-M類。近期的一項Meta分析[34]指出：CEUS LR-M類的總體診斷準確度高于CT/MRI LR-M類，但差異無統計學意義。與CT/MRI相比，CEUS LI-RADS可用于HCC和非HCC惡性腫瘤的定性，不會增加將非HCC肝惡性腫瘤誤診為HCC的風險。CEUS造影劑的物理化學性質、圖像獲取方式以及對肝結節的分類標準不同，可為CT/MRI補充更多圖像信息。

與CT/MRI LI-RADS相比，CEUS LI-RADS在全球范圍內的應用時間較短，評估CEUS LI-RADS診斷性能的研究有限。在未來，隨著指南的修訂及研究的增多，CEUS LI-RADS的評估及其與CT/MRI LI-RADS的比較會有更多數據的支持。

7 利用Sonazoid?的改良CEUS LI-RADS

在2017版CEUS LI-RADS中，明確指出了指南應用純血池造影劑(如：Lumason?/SonoVue?)，造影劑只停留在血管內，因此任何CEUS中的增強都是病灶內血管的強化[6]。而Sonazoid?是由全氟丁烷氣體包被氫化卵磷脂酰絲氨酸鈉組成的微泡，是組合血池和Kupffer細胞的顯像劑，可被網狀內皮細胞吞噬，導致其在肝臟特異的延遲相表現不同[35]。Sugimoto等[36]開發了適用于Sonazoid?的改良CEUS LI-RADS，改良后的M類的標準為：Rim APHE，或非血管瘤樣強化；早期廓清(<60 s)；Kupffer相(≥10 min)病灶呈無增強(顯示低回聲)，研究中LR-M類HCC的占比為27.3%，非HCC惡性腫瘤的陽性預測值可達100%，Sonazoid?未來能否被加入到CEUS LI-RADS中仍需要大樣本的研究數據支持，改良CEUS LI-RADS的應用價值也應經獨立樣本進行檢驗。

8 展望

應用LI-RADS中的LR-M分類標準可以幫助HCC和非HCC惡性腫瘤鑒別，其敏感度高，但特異度中等，同時LR-M類病變中良性病灶的存在使LR-M類的診斷能力受到挑戰。相信隨著CEUS LI-RADS進一步改進和完善，LR-M類診斷特異度會進一步的提升，使CEUS在肝臟局灶性病變的診斷中占據更重要的地位。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：吳星霓負責選題，收集分析資料，撰寫文章；李想、李梓楠參與選題，收集資料；唐少珊指導撰寫文章，提供修改意見并最終定稿。