基于認知行為的物理療法對腰椎日間手術后腰痛患者的效果評價

徐雅萱 楊小蕾

日間手術是指當日完成入院、手術并出院的治療模式[1]，日間手術具有住院時間短、床位利用率高、治療費用低等優勢，已獲得國內外醫院管理及外科醫學領域的肯定[2-3]。腰椎疾病包含腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩等疾病。報道顯示[4-5]，腰椎疾病發病率高達20.0%～25.0%，與高齡、非健康生活方式、飲食不規律及結構失衡、長期伏案工作、運動匱乏、低骨量等因素有關。手術是治療腰椎疾病的主要方式，可有效解除生理性解剖結構異常引起的腰椎疼痛，且中遠期療效肯定[6]。腰椎術后疼痛被稱為“反跳”，報道顯示[7]，腰椎術后6個月至3年出現持續性疼痛、功能下降的比例高達40.0%，原因通常與術中神經根牽連、神經受壓、小關節囊粘連、復發及缺乏連貫的康復治療有關。術后持續性的疼痛將降低患者對手術效果的評價，功能持續受限，降低生活質量。物理治療作為腰椎術后緩解疼痛、提升腰椎功能的有效方式，受到了臨床上廣泛的重視，典型的是基于物理治療發明的麥肯基療法、牽引治療等[8-9]。但患者由于對物理治療認知局限性及術后恐懼運動心理的存在，極大限制了術后物理治療計劃的執行，患者未能充分獲益，因而有必要針對影響物理治療開展的因素進行干預。基于認知行為的物理治療（cognitivebehavioral-based physical therapy，CBPT）是結合消極情緒干預、重構認知行為、物理治療等一體的干預方式，有助于提升患者對物理治療的依從性。本研究探討CBPT與常規康復在腰椎日間術后腰痛患者的干預成效，旨在為腰椎日間術后腰痛患者的延續性管理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021年5—8月脊柱外科手術日間病房管理中心招募的腰椎日間手術后腰痛患者146例作為研究對象，納入條件：均為腰椎日間術后患者，術后至入組時間≥3個月；入組時經日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopaedic Association ，JOA）下腰痛評價量表[10]的下腰背疼痛、腰痛兼（或）麻刺痛2個條目評分累積≤4分；年齡18～65周歲；語言、理解、聽力正常；配備并能使用智能手機。排除條件：伴感染、血管損傷、血腫、神經損傷等并發癥；伴焦慮、抑郁、雙向情感障礙、精神分裂、癲癇等嚴重精神疾病；存在認知功能障礙、癡呆、阿爾茨海默病等認知退化疾病；伴重度骨質疏松、心臟病、哮喘等不適宜運動疾病；合并其他誘發慢性疼痛疾病；拒絕研究內容。本研究隨訪共3階段，分別為干預1個月、干預2個月及干預3個月，前2階段采用電話隨訪，最后1階段為門診隨訪評價。脫落條件：每階段連續2次（間隔24 h）工作時間內的電話隨訪未能接通，且無回撥；或干預3個月固定時間的門診評測在1周內無響應。退出條件：患者主動告知不符合納入與排除條件；任何理由主動退出。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組73例。對照組在3個月干預時間內累計退出9例，脫落5例；觀察組3個月干預時間內累計退出7例，脫落5例。對照組最終納入59例，觀察組最終納入61例。兩組患者年齡、性別、受教育程度等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理學會批準及認可，患者知情并同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預方法

兩組患者均由脊柱外科醫生在門診復查時開具相關的鎮痛藥物或營養神經藥物治療。

1.2.1 對照組 實施常規康復干預，脊柱外科醫生向患者發放我院自制的“腰椎術后腰痛管理手冊”，包含腰圍佩戴、用藥指導、腰椎功能訓練等內容，入組后完成一對一的逐點講解，并告知患者門診復診時間及隨訪安排等。

1.2.2 觀察組 采用CBPT干預，具體內容如下。

（1）組建CBPT干預團隊：干預團隊包含心理治療師1名、物理治療師1名、主管護師及以上職稱的護士3名，心理治療師負責完成CBPT治療關聯的心理放松與管理；物理治療師完成腰椎日間術后物理運動計劃的講解、疑問解答及運動指導；主管護師及以上職稱的護士協助完成患者微信群信息溝通、管理、依從性監督。干預團體組建完畢后，均開展4個課程為期8 h的CBPT相關培訓工作，培訓內容包含臨床心理學相關知識，CBPT干預原理、方法及目標，干預質量的把控等，培訓完畢后開展技能測試，得分＞85分正式開展后續研究。干預前，將觀察組患者統一納入微信群組中，更改群內標簽格式為“姓名+電話”，為方便后續的溝通與管理。

（2）消極情緒管理：干預形式為線上視頻干預，通過線上視頻直播平臺，由心理治療師召開專題視頻講座，視頻平臺產生的鏈接經微信群組推送，并告知全體成員參與，群組成員可點擊鏈接經網頁直接觀看，共3次干預，1周內完成。第1次視頻干預主題為“消極情緒的識別與評估”，講師根據腰椎術后腰痛引起的典型消極情緒，如悲觀、沮喪、焦慮或抑郁等，講解消極情緒的典型表現、識別消極情緒的相關方式，如樂觀主義-悲觀主義量表(OPS)[12]、歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）的沮喪維度[13]、焦慮自評量表[14]、抑郁自評量表[15]等測評，讓患者了解消極情緒的表現，掌握自我情緒評估的方式。第2次視頻干預主題為“消極情緒的自我管理”，指導患者心理放松的相關技巧，如愉快想象法、身體放松訓練、正念冥想、積極心理暗示等。第3次視頻干預主題為“康復信心的樹立與保持”，腰椎術后疼痛發生率較高，癥狀因人而異，持續性的疼痛將打擊患者康復信心，心理治療師告知患者積極情緒對疾病管理效能、疾病管理信心、疾病應對方式及轉歸預后的影響，引導患者建立擺脫消極情緒的信念，樹立康復信心。

（3）認知行為重構：干預形式為線上視頻干預，由物理治療師召開專題視頻講座，共3次干預，1周內完成。第1次視頻干預主題為“物理治療的必要性”，物理治療計劃必要性圍繞腰椎術后腰痛癥狀的表現、程度、原因及對策進行講解，并引申出被廣泛認可的物理治療相關概念、物理治療方式，讓患者了解或加深對物理治療的認知。第2次視頻干預主題為“物理治療可能收益”，圍繞物理治療對改善腰椎術后疼痛的收益進行講解，從相關文獻報道及以往醫院治療的成功案例講解物理治療對疼痛、功能、社交與工作的影響，并針對患者常出現的物理治療有關錯誤認知進行說明糾正，科學的闡明接受物理治療后可能給患者帶來的收益，增強患者對物理治療的認同性。第3次視頻主題為“物理治療注意事項”，重點解釋物理治療期間的相關注意事項，運動強度、運動時間、運動頻率、運動不適癥狀評估及運動處方的自我調整相關知識，增進患者對物理治療的理解，強化物理治療的依從性。

（4）物理治療：物理治療師通過線上視頻完成以下3個主題內容的指導，①異常姿勢糾正。指導患者正確的坐位（挺胸，頭部正中位，避免過度后仰或前傾）、仰臥位（頭正中位置于軟枕上，雙臂置于身體雙側，雙腿自然伸直）、側臥位（雙膝關節略屈曲，背部伸直，頸部正中位）及正確的腰圍佩戴等知識。指導患者在生活與工作中盡可能保持良好的脊柱生理曲線，以減少腰椎受壓程度及避免異常姿勢體位下引起的牽拉疼痛。②腰椎功能訓練。參考McKenzie經典物理療法中無需治療師輔助的相關治療技術[16]，如仰臥位挺腰運動（仰臥位，雙腿彎曲，雙腳腳掌及頭后仰著床為3個支撐點，雙手叉腰，雙肘關節為另2個支撐點，運動時腰與臀向上用力，肘部協同用力向上抬高腰椎，大腿、腹部與胸部接近一個平面，維持3～5 s，反復運動10～15次）、橋式運動（仰臥位，雙手置于胸前，左右腳掌交替蹬床，髖部向上抬高，維持3～5 s，反復運動10～15次）、抬腿運動（仰臥位，雙手環抱置于胸前，雙腿伸直交替抬高或同時抬高，與髖部接近直角，維持3～5 s，反復運動10～15次）、肘撐運動（俯臥位，雙肘置于肩關節下方，肩與前臂支撐上身抬起，保持髖或骨盆置于床上，維持3～5 min）、伸展漸進運動（俯臥位，頭偏向一側，胸部墊軟枕，讓腰椎伸展達到耐受程度，維持 3～5 min，后續可根據耐受程度增加軟枕高度，以維持舒適的腰椎伸展）、臥位伸展運動（俯臥位，手掌置于肩關節下方，雙臂伸直，將上身抬離床面，骨盆與大腿保持放松，雙臂撐直3 s后雙臂屈曲，身體貼于床面，反復運動10～15次）、站立位伸展（站立，雙腳與肩同寬，雙手叉腰，頭部帶動脊柱的頸椎與胸椎段向后運動，雙手向前推腰椎向前運動，達到最大耐受程度后維持5 s，反復運動10～15次）。每日腰椎功能訓練時間約30 min，臨睡前1 h開展。③運動療法。指導患者以中強度有氧運動為主，運動類型根據患者個人的興趣愛好決定，如慢跑、游泳、自行車、劃船、羽毛球、乒乓球等，運動強度以Brog主觀體力感等級量表（RPE）[17]12～14分為宜，對應“有點吃力”到“吃力”等級，運動時間為每周≥90 min，每次運動時間≥30 min，每周運動至少3次，兩次間隔時間＞48 h。

（5）依從性監督 ：于微信群中向患者發放我院自制的“CBPT計劃依從性自我評測量表”電子版，包含日常良好生活姿勢維持、腰椎功能訓練及運動療法3項內容，由患者根據實際執行情況評價，出于隱私保護需求，患者經電子郵件發送至團隊管理的指定郵箱。CBPT團隊中的主管護師根據患者依從性狀況進行跟蹤管理，依從性好者給予積極的肯定與鼓勵，依從性差者通過電話了解未能堅持的原因，若為個體主觀性原因未能堅持，則積極的開展溝通，協助患者梳理未能堅持的原因，逐點分析，提升其依從性；若為客觀原因（物理治療后的生理不適、感冒等）則待緩解后開展。

1.3 觀察指標

（1）下腰痛評分：采用JOA[10]下腰痛評價量表的下腰背疼痛及腿痛兼（或）麻刺痛2個條目評價，2個條目均采用Likert 4級評分法，“無任何疼痛”“偶爾或輕微疼痛”“頻發的輕微疼痛或偶發嚴重疼痛”“頻發或持續的嚴重疼痛”分別對應3～0分，得分越高提示疼痛程度越輕微。分別在入組時與干預3個月后門診復診時現場發放量表評價。

（2）日常活動功能：采用漢化版Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評價[18]，ODI指數包含生活自理、提物、步行、站立、坐位等10個問題，每個問題采用Likert 6級評分評價，從“無”至“嚴重”賦值0～5分，總分范圍0～50分，得分越高提示腰腿功能障礙越嚴重。分別在入組時與干預3個月后門診復診時現場發放量表評價。

（3）認可度評估：采用我院自行設計的“脊柱外科術后干預計劃接受程度評價量表”評價，該量表包含“計劃幫助程度”“計劃推薦程度”“努力與收益差值”“疼痛變化重要性”“日常活動變化重要性”“恢復變化重要性”共6個條目。“計劃幫助程度”“計劃推薦程度”借鑒單項目量表評估思路，從0～10分依次遞增代表正向評價；其余4個條目采用單項選擇題的方式評價。在干預3個月后向患者發放量表評價。

1.4 研究及評價中的盲法規則

脊柱外科醫生不知曉與研究有關的信息，由其獨立開展工作；采用自愿原則招募6名脊柱外科門診護士，并均等分為2組，一組完成患者的招募、編號與分組；另一組完成電話隨訪工作、入組時基線資料收集、相關量表評測及干預后的評測工作，兩組門診護士均獨立開展工作，互不知情。在獲取招募患者的分組信息后，干預團隊僅執行觀察組患者的干預及管理，不參與招募、分組、電話隨訪及評測工作。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者下腰背疼痛及腿痛評分比較

干預前，兩組患者下腰背疼痛、腿痛兼（或）麻刺痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者下腰背疼痛、腿痛兼（或）麻刺痛評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者下腰背疼痛及腿痛評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者ODI評分比較

干預前，兩組患者ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者ODI評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者ODI評分比較（分）

2.3 干預后兩組患者對干預計劃的評價結果比較

觀察組患者的計劃幫助程度、計劃推薦程度條目評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者對干預計劃的努力與收益差值、疼痛變化重要性、日常活動變化重要性、恢復變化重要性條目評價優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預后兩組患者對干預計劃的評價結果比較

續表

3 討論

3.1 CBPT降低了腰椎日間手術伴腰痛患者的疼痛程度

術后腰痛是腰椎日間術后的常見癥狀，且隨著時間的推移，多數患者呈現疼痛加重。疼痛將引起患者不良生活體驗，對手術持懷疑態度；疼痛還將增加對活動的恐懼，引起更嚴重的功能受限與社交問題，并帶來心理問題，因此需重視腰椎日間術后的疼痛管理。宣沁等[19]對慢性腰痛患者開展了認知行為重構、肌肉放松訓練、運動鍛煉為框架的多學科團隊協作干預，有效緩解了其疼痛水平。Demirel等[20]對腰椎間盤突出癥術后出現恐動癥患者開展了糾正錯誤認知、康復治療的視頻干預，在為期6個月的干預后，患者的簡明疼痛量表（BPI）評分顯著下降。本研究顯示，觀察組干預后的下腰背疼痛、腿痛兼（或）麻刺痛評分均高于對照組，提示CBPT可有效緩解腰椎日間手術后伴腰痛患者的疼痛程度。原因主要為：通過指導患者學會識別與評估存在的消極情緒，掌握消極情緒的自我管理技巧，在消極情緒管理中采取積極應對策略，有助于減輕主觀疼痛；通過認知行為重構，讓患者了解可以通過術后優質的管理實現疼痛的控制、功能的改善；通過指導患者正確的可居家開展的物理治療，切實提升其疼痛應對技能的不足，并引導患者保持良好的物理治療計劃依從性，繼而實現緩解疼痛的目的。

3.2 CBPT提升了腰椎日間手術伴腰痛患者的日常活動功能

術后腰椎功能不佳的原因除腰椎不可逆退化所引起的功能下降外，術后疼痛亦是限制腰椎日間術后功能的重要因素。胡言夢等[21]對腰椎融合術后患者開展了認知-情感-行為護理干預，在持續3個月的干預后，患者的屈腰、伸腰、腰側屈、腰旋轉活動度與傳統的護理模式比較，獲得了顯著改善。Lindb?ck等[22]對99例腰椎退行性病變患者從術前開展物理治療，包含姿勢調整、步行訓練與家庭功能鍛煉，并延伸至術后12個月；與常規干預的98例腰椎退行性病變患者進行比較，物理治療組的ODI評分低于常規干預組。Fors等[23]研究發現，物理治療不僅可減輕退行性腰椎疾病患者的疼痛程度，提升日常活動功能，還能增強下肢肌力及運動耐力。本研究顯示，觀察組干預后的ODI評分低于對照組，提示CBPT與常規康復比較，有效提升了患者的日常活動功能。原因主要與CBPT為患者提供了消極情緒應對技巧，增加活動信心，信心的提升有助于日常活動功能的改善。Mawston等[24]研究發現，腰椎術后異常的脊柱前凸姿勢、背部彎曲姿勢、恐懼疼痛導致功能訓練減少是引起術后日常生活功能下降的重要原因。CBPT中涉及了日常活動姿勢糾正、腰椎功能訓練與運動訓練內容，在良好的依從性監督體系下，有助于提升患者的日常活動功能。

3.3 腰椎日間手術伴腰痛患者對CBPT的認可度更高

患者對干預計劃認可度反應了患者在參與計劃過程中的直觀感受，是評價干預計劃科學性的重要指標。本研究發現，觀察組患者對干預計劃的幫助程度、推薦程度條目評分高于對照組，說明與常規康復比較，腰椎日間術后伴疼痛患者對CBPT的認可度更高。原因既與CBPT協助患者獲得了更好的

疼痛與日常活動功能改善有關外，還與CBPT在開展過程中，與康復治療有關的信息溝通量、溝通頻率上升，患者從中獲取到了對于疾病管理有利的信息，并獲得了來自干預團隊的持續性關注有關。常規康復需在門診完成一對一干預指導，而CBPT通過互聯網視頻講座的形式完成了一對多的干預，CBPT給患者的時間管理、干預自由度提供了更大的空間，讓患者在自覺舒適的狀態下完成干預內容，因而認可度更高。在“努力與收益差值”條目方面，兩組患者在“收益等于努力”選項選擇比例最高，提示其癥狀的改善主要依賴于付出物理治療相關的行動而獲得，間接反應物理治療依從性是決定腰椎日間術后伴腰痛患者癥狀改善的重要因素，觀察組患者對該條目主觀評價優于對照組，原因主要可能與CBPT獲得了更為系統性的指導帶來的疊加效應有關。在疼痛、日常活動及恢復的重要性條目方面，與常規康復比較，觀察組均顯示了更為積極的評價，與此前的疼痛評分下降、日常活動增加結論互相印證。綜上所述，與常規康復比較，腰椎日間術后伴腰痛的患者接納基于認知行為的物理治療，可顯著減輕患者的疼痛水平、提升日常活動功能，患者對基于認知行為的物理治療認可度更高。由于本研究樣本數量較少、樣本均來自同一家醫療機構，可能帶來偏倚；另外由于干預時間較短，遠期的效果需進一步觀察；最后由于依從性評價尚缺乏客觀、量化的指標，未能比較觀察組患者不同依從性狀況下的收益。