Roy適應模式聯合低磷飲食干預對血液透析患者的影響

朱琳 牛影

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎臟疾病患者最常見的替代治療方法，該方法主要是通過物質交換清除患者體內無法自主排出的代謝廢物，維持機體電解質和酸堿平衡，從而維持患者生命，延長患者生存期限。然而在長時間血液透析的治療過程中，不僅會給患者帶來身體上的痛苦，高額的透析費用也會給患者帶來沉重的經濟負擔和心理痛苦，患者不良的身心狀態又會影響其治療進程和生存質量，最終影響患者預后[1]。Roy適應模式是美國護理理論學家羅伊提出的一種認知行為理論，該模式的核心架構是“人是一個整體性適應系統”，是具有生理、心理和社會等多重屬性的有機整體，同時也是一個開放性、隨環境動態改變和互動適應的系統，因此對個體行為的改變應該從整體觀出發，重點探討個體作為一個適應系統在面對所處環境中的各種刺激時的適應層面和適應過程，通過對患者進行內在心理調節和外在生理調節來應對各種刺激，最終促進有效適應[2]。該模式自提出以來，在國內護理領域逐漸得到廣泛應用，由最初的護理教育領域已經拓展到臨床護理領域，多項研究證實，以該理論為指導的護理干預對改善患者心理狀態、疾病應對和生活質量都具有顯著的效果[3]。然而該模式對血液透析患者的具體影響還尚未出現確切報道。低磷飲食是一種健康飲食方式，目前臨床研究證實[4]，該飲食模式在腎病的治療和延緩中具有重要的輔助作用。基于此，本次研究采用Roy適應模式聯合低磷飲食對血液透析患者進行干預，旨在探究其具體應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年4月—2021年4月收治的100例血液透析患者為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組50例。為避免研究沾染效應，將兩組患者安排在不同病區或病房。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫學倫理原則（知情原則和保密原則），且經我院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化水平、原發疾病、疾病病程、透析時間等基本資料經比較組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均符合血液透析適應證，在我院進行規律透析；②年齡在18～75周歲，預計生存期限＞6個月；③血液透析時間＞3個月；④患者意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠配合研究和完成問卷調查；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①除原發病外合并其他嚴重內外科疾病，如其他重要臟器功能不全、全身感染、惡性腫瘤等；②合并嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙、語言障礙和視聽障礙等無法配合治療和護理干預者；③研究期內終止血液透析者；④依從性極差，中途出院退出研究者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 在透析期間進行常規護理干預，具體內容如下：①透析前對患者進行基礎評估，檢查患者管路是否通暢，向患者介紹透析的目的、大致流程以及透析過程中的相關注意事項，以取得患者配合；②透析過程中加強巡視，積極詢問患者感受，注意觀察患者有無不適癥狀；③透析過程中對患者進行心理安撫，消除患者緊張心理；④血液透析期間對患者進行健康教育，講解透析常見的各種并發癥，指導患者遵醫囑嚴格控制血糖、血壓，做好飲食調整，日常活動注意保護透析瘺。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施Roy適應模式聯合低磷飲食干預，Roy適應模式共有6個步驟，具體方案如下。

1.3.2 .1 一級評估 依據Roy適應模式原理，通過查看患者病歷資料，與其訪談，評估生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面的適應相關行為狀況。生理功能通過查看病歷，了解患者目前呼吸功能、神經功能、機體代謝狀況、內分泌功能、營養狀況等；自我概念通過與患者訪談了解其是否存在自卑、自責、悲觀等消極心理狀態；角色功能通過與患者和家屬訪談了解患者在家庭、社會和工作單位中的角色功能狀況，患者是否存在角色沖突；相互依賴通過與患者和家屬訪談了解患者與其身邊重要關系的人的互動狀態，了解患者是否因為住院與家屬存在分離性孤獨和焦慮的情感狀態。

1.3.2 .2 二級評估 通過與患者和家屬進行談話，分析可能影響患者疾病行為的內部和外部刺激因素。

1.3.2 .3 診斷 通過一級評估和二級評估，列出患者相關的無效反應和可能的原因，并根據對患者生命安全威脅嚴重程度進行先后排列，針對威脅最大的無效反應優先排列診斷。診斷如下：生理功能方面診斷為營養失調，自我概念方面診斷為消極心理，角色功能方面診斷為角色沖突，相互依賴方面診斷為孤獨抑郁。

1.3.2 .4 制訂目標 根據患者在一級評估中4個方面的適應相關行為狀況制訂相應的護理目標和具體干預措施，促進患者向有效適應性轉變。1.3.2.5實施干預 具體干預措施見表2。

表2 血液透析患者的Roy適應模式護理干預

1.3.2 .6 效果評價 每周進行1次效果評價，評估護理干預措施內容是否有效、是否達到和逐步接近預期目標，針對無效措施進行調整改進。

1.3.2 .7 低磷飲食 ①通過與患者和家屬訪談調查患者飲食情況和喜好，估算患者目前飲食中磷元素攝入量；②結合患者飲食特征，飲食喜好和目前磷攝入量與患者共同商討為患者制訂低磷飲食計劃，保證每日磷元素攝入量在700 mg左右；③指導患者通過食物營養計算器軟件估算飲食中磷元素含量，按照水果、蔬菜、肉類、干貨、調味品等分類為患者羅列出日常中常見的低磷食物，低磷蔬菜包括卷心菜、白花菜、冬瓜、黑木耳、黃蘿卜、海帶、生菜、四季豆等，低磷水果包括蘋果、梨、李子杏、菠蘿、草莓、番木瓜、烏梅、黃桃、芒果等。高磷食物包括奶制品、豆制品、堅果類食品（花生、杏仁、核桃等）、酸奶、布丁、動物內臟、葡萄干、冰激凌、巧克力等；④結合營養師的建議和指導，護士按照患者年齡、理想體質量、勞動強度、營養狀況為其制訂每日熱量攝入方案，每日總熱量138～146 kJ/kg，蛋白質1.2～1.4 g/kg，糖類5～6 g/kg，植物脂肪1.3～1.8 kJ/kg，鹽＜6 g（水腫患者＜2 g）；⑤為保證患者低磷飲食依從性，護士在干預前通過座談會向患者和家屬講解低磷飲食在治療腎病和預防腎衰竭惡化中的重要意義，指導患者和家屬每日向護士報告飲食，護士查看飲食內容符合低磷飲食標準后方可按照計劃進食。

1.4 觀察指標

（1）心理狀態：于干預前和干預4周后選用Zung等編制的焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[5]和 抑 郁 自 評 量 表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[6]評估患者心理狀態。SAS量表和SDS量表均各含有20個條目，每個條目采用4級評分（1～4分），SAS評分＞50分表明存在焦慮情緒，SDS評分＞53分表示存在抑郁情緒，評分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（2）疾病管理能力：于干預前和干預4周后選用國內學者李慧等[7]引進修訂的血液透析患者自我管理量表對患者疾病管理能力進行評估，該量表包括伙伴關系（4個條目）、執行自我護理（7個條目）、問題解決（5個條目）、情緒處理（4個條目）4個維度，共20個條目，每個條目采用4級評分（1～4分），評分越高，提示患者疾病管理能力越好。

（3）營養狀況：于干預前和干預4周后通過抽取空腹靜脈血進行實驗室檢查，對患者進行血磷測定，同時檢測血清蛋白和前白蛋白的含量。通過身高體質量計算患者體質指數（BMI）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者心理狀態評分比較

干預前，兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者心理狀態評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者疾病管理能力評分比較

干預前，兩組患者疾病管理能力各維度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組患者疾病管理能力各維度評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組患者疾病管理能力評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者營養指標比較

干預前，兩組患者血磷水平、血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組患者血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指數均高于對照組，血磷水平低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組患者營養指標比較

3 討論

現代醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）的不斷轉變，疾病的治療已經不僅局限于臨床癥狀的緩解和生存期限的延長，更重視讓患者生理、心理、社會功能、生活質量的全面改善和恢復。血液透析患者通常是已經處于終末期腎病的患者，在對患者實施血液透析來維持生命的同時，通過有效的護理模式來改善患者整體身心狀態、促進患者康復具有重要意義。

劉靜等[8]對309例血液透析患者心理狀況調查顯示，患者焦慮狀態患病率為96.77%，抑郁狀態患病率為39.48%，可見心理問題在血液透析患者中普遍存在，因此臨床中應對血液透析患者的心理狀態加以重視。本次研究結果顯示，干預后觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，這一結果表明對血液透析患者實施Roy適應模式聯合低磷飲食干預，可有效減輕患者的不良情緒，改善患者心理狀態，這一結果與范慧慧等[9]研究結果一致。血液透析患者本身病情危重，患者處于較強的身心應激狀態中，容易產生心理問題，再加上長期的住院透析治療對患者的工作生活有一定影響，同時陌生的透析環境也會給患者帶來恐懼和緊張感，住院期間對家庭難以照顧也會引發患者不安情緒，而針對這些不適應反應和刺激，本次研究通過Roy適應模式對患者進行干預，通過加強營養干預，提高患者生理舒適度，幫助患者維護社會關系和家庭關系，引導患者轉變角色，聯系病友互相鼓勵等措施來幫助患者正確認識疾病和應對疾病，從而促進患者負面情緒的緩解，提高患者對消極情緒的適應性。

對于慢性疾病患者而言，疾病管理能力對患者病情的有效控制和臨床預后的改善具有至關重要的意義。巴珍妮等[10]對326例血液透析患者的相關調查中顯示，一半以上的患者疾病自我管理能力屬于低下水平，其中與患者長時期透析、情緒管理、年齡、文化程度等因素有很大關系。本次研究結果顯示，觀察組患者疾病管理各維度評分均高于對照組，這一結果表明對血液透析患者實施Roy適應模式聯合低磷飲食干預，可有效提升患者的疾病管理能力，這一結果與葉利軍等[11]研究結果一致。臨床中傳統的護理模式往往是將基本情況向患者簡單說明，患者被動接受的過程導致其無法全面了解疾病和正視疾病，患者對疾病的認知缺乏系統性和完整性，因此護理效果并不理想。本次研究在Roy適應模式的指導下，通過對患者的健康相關資料進行全面調查和收集，然后做出最關鍵的護理診斷，從而制訂出有效的護理干預措施來為患者提供有效的、目標性的護理干預，最終促進患者健康。與常規護理相比，Roy適應模式的護理干預優勢在于將患者的護理程序分為6步，通過一級評估和二級評估判斷患者的適應性反應，了解患者在生理功能、自我概述、角色功能和相互依賴4個適應方面存在的相關適應和不適應行為，并對其每一方面的內在刺激和外在刺激進行調查，明確各種無效反應的具體原因，以此作出的護理診斷和護理措施更能夠符合患者實際，滿足患者切實需求，最終提高患者各方面的適應能力。在該模式的干預過程中，護士一方面幫助患者認識疾病；另一方面通過為患者提供多種支持幫助患者形成良好的疾病信念，最終促進患者健康行為的培養和維持，因此患者的疾病管理能力會得以提升[12]。

腎臟是調節磷鹽濃度和排泄磷鹽的主要臟器，血液透析患者往往會因為腎功能異常導致體內磷鹽的蓄積，血磷濃度增高進而誘發甲狀腺功能亢進，還會引發平滑肌細胞病變，最終誘發腎性骨病導致患者死亡，因此對透析患者飲食中磷元素含量的控制十分重要[13]。劉玲玲等[14]對血液透析患者低磷飲食現狀調查顯示，患者的低磷飲食依從性不容樂觀，僅有35%的患者能長期堅持低磷飲食，患者對低磷飲食的健康信念也明顯不足。而本次研究通過對患者進行低磷飲食干預，觀察組患者各項營養指標均優于對照組，這一結果表明該飲食模式可顯著改善血液透析患者的營養狀況，與龍友愛等[15]研究結果一致。本次研究在對患者的飲食干預中，首先調查了患者目前磷元素的攝入量，然后根據患者的飲食習慣和營養狀況為其制定了詳細的飲食計劃，同時為患者羅列出各項低磷食物和高磷食物，引導患者在日常飲食中合理選擇和規避，此外，為提高患者低磷飲食的依從性，本次研究在對患者進行低磷飲食干預前，首先通過座談會向患者強調了低磷飲食在疾病治療和預后改善中的重要意義，然后通過護理人員的飲食監督管理來強化患者低磷飲食的信念和執行力，從而降低患者的血磷水平，促進患者的營養均衡，改善患者的營養不良狀況。朱艷麗[16]研究指出，加強對血液透析患者的飲食管理，為患者制訂科學、個體化的飲食方案，同時投入專人對患者的每日飲食進行監測管理，對改變患者固有不良飲食習慣、促進患者健康飲食行為形成具有重要意義。

綜上所述，對血液透析患者實施Roy適應模式聯合低磷飲食干預，可有效減輕患者不良情緒，改善患者營養狀況，提高患者疾病管理能力，但是，本次研究仍然存在一定的局限性，這主要表現在：首先，本次研究的樣本量為100例，這個樣本量對于本次研究來說具有一定的限制性，有待之后的研究進一步擴充樣本進行更全面的數據驗證；其次，本次研究所選病例均來自南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院，因此樣本收治的場域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場域、更復雜的樣本中進行更全面的驗證。