經股動脈介入術后患者體位及臥床時間的循證實踐

閻淑婷 滕中華 白素芳 崔玥 龍婷

經股動脈穿刺是介入診療的最常用入路,由于股動脈搏動明顯、易于穿刺等特點，經常用于危重癥或橈動脈無法穿刺的患者[1],通常在穿刺后，穿刺孔易發生出血、血腫等并發癥，甚至嚴重者出現假性動脈瘤。為了減輕并發癥的發生，目前在我國，經股動脈介入術后患者常被要求沙袋壓迫6～8 h，臥床制動24 h[2]。多數患者出現劇烈疼痛、入睡困難、排尿困難等癥狀，影響患者睡眠質量和舒適感[3]。近年來有研究表明[4-6]，經股動脈介入患者應根據醫院診療水平及自身實際情況綜合考慮縮短患者的臥床時間，增強患者的舒適感，減少長時間臥床引起的不適。國內外研究者做了大量有關經股動脈穿刺術后體位及臥床時間的研究，有關報道雖多，但缺乏證據整合。本研究期望將經股動脈介入術患者術后體位及臥床時間的最佳證據進行整合，從而改善該類患者的預后，提高患者舒適感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年7月—2021年9月廣州某三級甲等醫院心內科病房收治的82例住院并進行過經股動脈介入術的患者為研究對象。其中2020年7月—2021年1月收治的42例患者為對照組（證據應用前）；2021年2—9月收治的40例患者為觀察組（證據應用后）。納入條件：年齡18～80歲，進行了經股動脈介入治療的患者；無認知障礙；四肢肢體功能狀態正常。排除條件：手術后使用鎮靜、鎮痛藥物者；凝血功能障礙者；有嚴重的精神病史。所有研究對象對本研究項目知情同意，自愿參加。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 證據獲取方法

1.2.1 建立循證小組 小組成員共8名，包括南方醫院循證護理中心導師1名，負責項目指導；接受過南方醫院循證護理中心循證項目培訓的循證護理師2名，負責項目臨床審查；護士長1名，負責項目的質量控制；責任護士4名，負責收集數據及項目質量改進。

1.2.2 提出問題 遵循PICO原則構建循證問題。研究對象（population，P）即經股動脈介入術后患者；干預措施（intervention，I），基于最佳證據的經股動脈介入術患者術后臥床時間及體位指導；對照措施（comparison，C），常規術后臥床制動24 h；結局/效應指標（outcome，O），患者術后舒適度提高且不增加局部并發癥的風險。

1.2.3 獲取證據

（1）文獻納入條件：經股動脈介入術相關證據總結、系統評價、原始研究、指南、最佳實踐手冊。

（2）文獻排除條件：會議文獻、灰色文獻。

（3）文獻檢索：檢索相關指南庫（醫脈通、NICE、NGC）、循證資源數據庫（JBI圖書館、Up To Date、BMJ-Best Practice、Cochrane Library）、原始研究數據庫（PubMed、CINAHL、EMbase、萬方數據庫、中國知網）、相關專業機構網站（美國心臟協會官網、歐洲心臟病學會官網），匯總經股動脈介入術患者術后體位及活動的最佳證據。中文檢索詞包括股動脈、心導管介入術、經皮冠狀動脈介入術、護理。英文檢索詞包括trans-femoral，femoral artery cardiac catheterisation，percutaneous coronary interventions，nursing。

（4）檢索結果：檢索時限為建庫至2021年3月31日。初步檢索各數據庫，依據條件選出可能符合的文章共952篇；檢視標題及摘要，依據標題剔除重復文章489篇；根據標題、摘要等排除404篇；檢視全文，由文內篩選，排除研究過程不詳細、研究結論重復的文章52篇；最終納入7篇文章，其中隨機對照3篇，系統評價1篇，證據總結2篇，臨床決策1篇，見表1。

表1 納入文獻的基本資料

（5）文獻質量評價：對所納入的文獻質量進行評價，由2名經過南方醫院JBI循證護理中心培訓過的循證護理師單獨完成，對難以確定是否納入的文獻或文獻質量評價存在意見沖突時，請第3名研究者商議，并決定納入或剔除。最終選取了8條證據，在此基礎上制定了5條審查指標，見表2。

表2 最佳證據及臨床實踐審查標準

1.3 證據的臨床應用

根據審查標準制訂實施措施：①指標1、5主要由循證小組成員制訂經股動脈介入術圍術期健康教育手冊，并拍攝健康教育小視頻，針對患者術前心理指導，術中的配合以及術后的體位管理及注意事項以及有可能出現的并發癥等知識進行講解，提高患者術后自我護理的能力，從而縮短臥床時間。②指標2、4均采用現場查看，由循證小組人員現場查看沙袋壓迫時間、經股動脈介入術后加壓包扎方法是否符合審查標準。③指標3由循證小組成員通過查看護理記錄單、手術記錄單、醫囑單的方式，查看科室有無開展經股動脈介入術患者評估與管理。同時循證小組成員自行設計了“經股動脈介入術患者術后臥床時間情況調查表”，包括人口學因素、所插入導管的管徑、抗凝藥物使用情況。在通知患者下床時對患者進行臥床期間舒適度及腰背部疼痛情況的評估。

1.4 評價指標

（1）舒適度：采用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）評估患者舒適程度，朱麗霞等[14]將該量表漢化，簡化GCQ的內容效度CVI=0.86,Cronbach’sα值為0.92，量表包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28項。該量表采用Likert 1～4級評分法，分別為非常不同意、不同意、同意和非常同意，遇到反項題則選項相反。分值越高越舒適。

（2）腰背部疼痛：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，評分0～10分,0分為無痛;1～3分為輕微疼痛，能夠忍受;4～6分為中度疼痛，影響患者睡眠,但尚能忍受;7～9分為重度疼痛，疼痛強烈，難以忍受；10分為無法忍受的劇烈疼痛。

（3）術后并發癥：觀察患者術后出血、血腫、排尿困難。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后經股動脈介入術患者術后舒適度及腰背部疼痛得分比較

證據應用后患者的舒適度得分高于證據應用前，證據應用后的腰背部疼痛評分低于證據應用前，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 證據應用前后經股動脈介入術患者術后舒適度及腰背部疼痛得分比較(分)

2.2 證據應用前后并發癥發生率比較

證據應用前和證據應用后的排尿困難、出血發生率組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 證據應用前后并發癥發生率比較

3 討論

經股動脈穿刺介入治療是臨床上較為常用的治療方式，術中多采用肝素進行抗凝，因此術后一般要求患者術肢伸直制動臥床休息24 h，給患者帶來不適。多數患者易發生排尿困難、腰背酸痛等。而早期進行體位改變，提前下床活動能有效緩解上述不適，增加患者的舒適感。

為進一步探究患者的體位和臥床時間，為患者預后提供依據，本文對我科經股動脈穿刺患者術后體位和臥床時間的循證實踐，結果顯示，證據應用后，舒適度評分明顯提高，腰背酸痛評分明顯降低，且并發癥發生率無明顯變化。說明經股動脈穿刺術后沙袋壓迫1 h，1 h后床上改變體位，6～8 h后下床活動能夠有效改善患者術后舒適度。分析其原因可能由于患者術后長時間沙袋壓迫且長時間臥床制動導致腰背部疼痛，臥床導致的飲食習慣及大小便姿勢的改變，這些因素都嚴重影響了患者術后的舒適度。本研究表明，經股動脈穿刺患者術后縮短沙袋壓迫時間、床上改變體位及縮短術后臥床時間并不會增加術后出血、血腫并發癥的發生。本研究結果與相關證據[8]及國外相關研究[15]相似，在Valiee等[16]研究中顯示，經股動脈介入術患者術后早期體位改變對患者預后有積極影響，可減少背痛和排尿困難，增加患者的舒適度，且不增加出血和血腫等血管并發癥的發生率[16]。因此，術后指導患者床上改變體位，術后縮短患者臥床時間可以減輕患者術后腰背部疼痛，增加患者術后舒適度。以循證為依據的臨床實踐能使護士能從患者主觀角度出發，及時為患者實施個性化護理，讓患者和家屬滿意，更符合患者需求，滿意度更佳。

本研究還發現，證據應用后護士各項審查指標執行情況均得到了提高，將最佳證據應用于臨床，不僅提高了護士運用循證思維能力改善護理質量，而且通過循證實踐活動提高了護士對疾病的管理能力。通過經股動脈介入術患者術后體位及臥床時間最佳證據的臨床應用，提高了護士運用循證思維解決問題的能力，從而不斷完善經股動脈介入術患者圍術期護理流程，促進了護理質量的提高。為了確保項目的順利實施，循證小組定期開展“經股動脈介入術患者圍術期管理”的專題培訓，邀請科室醫療組對經股動脈介入術圍術期專題進行證據解讀，并開展醫護一體化專項管理工作，共同對患者進行評估及管理，提高了醫護合作能力。為了提高患者術后依從性，確保宣教內容順利實施，在護士長的支持下，護理團隊集思廣益，豐富了圍術期健康教育內容及教育方式，包括拍攝宣教視頻，制作宣傳手冊，現場體位指導等，提高了護理團隊的合作能力及創新能力。因此，將最佳證據用于臨床，可以提高護士的執行能力和對疾病的管理能力[17]。

綜上所述，基于最佳證據的經股動脈介入術患者術后臥床時間及體位指導，縮短了經股動脈穿刺術后患者的臥床時間，未增加并發癥的發生率，減輕了患者術后腰背部疼痛的發生率，提高了術后患者的舒適度，提升了患者術后的自我護理能力，縮短了的住院天數，減輕了社會經濟負擔。本次研究僅在本科室進行，未能對全院及其他醫院經股動脈介入術后患者進行干預，介入術種類單一，在今后的研究中應擴大研究范圍。