腦性癱瘓兒童手功能與生活自理能力的相關性分析

葉元元 曾梅鳳 張何威

腦性癱瘓（簡稱腦癱）是指胎兒及嬰兒時期腦發育過程中的非進行性顱腦損傷導致的持續存在的運動、姿勢發育障礙，是兒童神經功能障礙的重要原因，常伴有智力不足、聽力、視覺、語言功能障礙等表現[1]。腦癱患兒由于運動功能受限，需要長期依賴他人照顧，給家庭和父母帶來了巨大的負擔，提高腦癱患兒生活自理能力已經成為實施康復干預的重要內容[2-4]。《國際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》提出，腦癱患兒的生活自理能力水平是健康因素、個人因素和環境因素動態交互的結果。相關研究也表明，手功能分級、粗大運動功能、健康基礎水平、適應性水平與家庭生態均為腦癱患兒生活自理能力的重要影響因素[5]。從臨床實踐來看，腦癱兒童在康復過程中往往更注重下肢功能的訓練，而相對忽視對上肢功能的訓練。腦癱兒童的上肢功能障礙嚴重影響其日常生活自理能力[6]，探究手功能和生活自理能力之間的相關性具有重要的現實意義。

目前針對腦癱兒童手功能的分級主要是手功能分級系統(manual ability classification system, MACS)和粗大運動功能分級系統(cross motor function classification system, GMFCS)，但這些方法都是針對是否具備完成特定任務的客觀能力的評估，且沒有針對單側上肢功能障礙患兒的評價，存在一定局限性。本研究采用了基于動作觀察的手功能評估工具獲得雙手操作功能指標。雙手功能評估（both hands assessment, BoHA）和輔助手功能評估(assisting hand assessment, AHA)分別適用于痙攣型四肢癱和痙攣型偏癱兒童，是針對MACS I～III級兒童開發的，能夠反應手功能客觀信息的標準化上肢活動表現的觀察指標[7-8]。本研究的目的是在充分考慮混雜因素及其他影響因素的情況下探究6～10歲（MACS I～III級）腦癱患兒手功能與生活自理能力之間的相關關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面設計，患者信息來源于蘇州市民生科技項目（SYSD2020209）收集的數據庫。選取2019年1月—2021年6月在我院確診、年齡6～10歲（MACS I-III級）的腦癱兒童納入研究。研究的實施過程與結果發布通過了蘇州大學附屬兒童醫院倫理委員會批準，并取得患兒監護人書面知情同意書。

1.2 調查工具及內容

（1）腦癱兒童基本情況調查：自制腦癱兒童基本情況調查表，由父母填寫完成。問卷包括患兒的年齡和性別、臨床共病以及部分家庭信息，如家庭收入、父母教育水平等內容。使用MACS和GMFCS評定手功能和粗大運動功能水平。由經過培訓的課題組成員和職業治療師共同完成研究對象的等級評定。

（2）活動能力測量：使用中文版兒童殘疾評定量表-計算機自適應測試（PEDI-CAT）測量研究對象自理能力水平。PEDI-CAT是衡量0～20歲兒童自理能力的有效指標，包括日常行為、身體活動、溝通能力與認知水平以及生活管理能力4個方面，于2012年10月正式使用。相比于兒童殘疾評定量表（PEDI）更加簡明、高效，改善了PEDI中存在的部分缺陷[9]。

使用輔助手評估測試（AHA）測量痙攣型偏癱兒童雙手活動功能，該測試適用于18個月至12歲的偏癱兒童或產科臂叢神經麻痹兒童；使用雙手功能評估測試（BoHA）測量痙攣型四肢癱兒童雙手活動功能，該測試適用于22個月至13歲的痙攣型四肢癱兒童。輔助手評估測試（AHA）和雙手功能評估測試（BoHA）旨在觀察兒童在雙手游戲參與（即需要使用雙手的玩具）中的表現，通過對表現的標準化觀察，分析和衡量兒童從事雙手活動的能力[7-8]。

使用粗大運動功能測量量表（GMFM-66）進行粗大運動功能的總體測量，由經過培訓的課題組成員和職業治療師共同完成評估。

（3）認知功能測量：通過雙向互譯的方式獲取瑞文彩色型推理測驗量表(Raven’s Color Progressive Matrix, RCPM）。RCPM是一種測量5～11歲兒童非語言智力的工具[10]。 根據RCPM提供的標準化分數，將標準分數為70分或更低的測試對象定義為認知障礙。對于無法完成RCPM的兒童，可以依據心理醫生、家長或學校提供診斷證明判斷是否具有認知功能障礙。

執行功能行為評定量表（Behavior Rating Inventory of Executive Function, BRIEF）父母版是測量6～18歲兒童執行功能范圍的標準化評定量表，量表包括2個指數和86個條目。行為管理指數包括抑制、轉換和感情、控制3個分量表，元認知功能指數包括任務啟動、工作記憶、計劃、組織和監控5個分量表。可用于評估學齡前兒童的學習障礙、語言障礙、注意力障礙等后天神經和發育障礙問題。行為管理指數包括抑制、轉換和感情、控制3個分量表。每個條目按1～3級評分，得分越高反映執行功能受損越嚴重[11]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析研究對象人口學特征，符合正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，非正態分布計量資料采用中位數（四分位數）描述集中趨勢和離散趨勢。計數資料計算百分率；對于服從正態分布的資料采用Pearson相關分析，檢驗手功能和生活自理能力相關性；通過單因素和多元線性回歸分析估計手功能對生活自理能力的影響。使用Graphpad prism 9.3軟件繪制相關性分析散點圖。通過Dagitty online software在線平臺繪制因果關系模型有向無環圖（DAG）。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

本次調查共納入研究對象53例，其中痙攣型偏癱兒童30例，痙攣型四肢癱兒童23例，表1根據分型匯總了納入研究的53例腦癱兒童的基本情況。痙攣型偏癱兒童30例，中位年齡8.5歲；痙攣型四肢癱兒童23例，中位年齡7歲。10（18.9%）例患兒患有癲癇，2(3.8%)例患兒因監護人拒絕回答（缺失）。15(28.3%)例患兒存在智力障礙，4(7.5%)例患兒因視力受損且無法獲取相關資料（缺失）。

表1 研究對象基本特征

續表

2.2 主要測量指標比較

痙攣型偏癱與四肢癱兒童在手功能、粗大運動功能、生活自理能力、認知等測試得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 主要測量指標結果

2.3 生活自理能力與手功能相關性分析

相關性分析結果所示，PEDI-CAT量表分數和AHA得分（r=0.727）以及PEDI-CAT量表分數和BoHA得分（r=0.616）之間具有相關性（P＜0.05）。見圖1。

圖1 生活自理能力與手功能相關性分析

2.4 生活自理能力影響因素單因素篩查

為進一步探討腦癱兒童生活自理能力和手功能的相關性，以AHA/BoHA為自變量、PEDI-CAT為因變量進行單因素回歸分析。結果顯示，手功能是生活自理能力的影響因素。但對于痙攣型偏癱兒童，AHA只能解釋51%的因變量變異；對于痙攣型四肢癱兒童，BoHA只能解釋35%的因變量變異。為檢驗考慮混雜因素條件下，手功能與生活自理能力的相關性，本研究根據文獻回顧和專家共識，梳理模型因果關系，討論形成生活自理能力決定因素理論模型。使用Dagitty online software在線平臺構建有向無環圖，確定回歸模型最小調整變量集，包括年齡、手功能（AHA/BoHA）、認知（RCMP）、行為自我調節能力（BRIEF）和共病（comorbidities），見圖2。

圖2 模型因果關系有向無環圖

2.5 腦癱兒童生活自理能力影響因素多因素分析

采用線性回歸方法探究自理能力影響因素。以自理能力評分為因變量，手功能、年齡、共病、RCPM、BRIEF為自變量，其中共病為分類變量（0=無，1=有），其余變量為連續性變量。根據多元線性回歸的結果顯示，痙攣型偏癱兒童和腦癱兒童模型的擬合程度不同。在痙攣型偏癱兒童模型中，AHA得分每增加1個單位，對應的PEDI-CAT量表分數增加0.208分(P=0.008)。認知能力是混雜因素中唯一具有統計學意義的影響因素；在痙攣型四肢癱兒童的模型中，BoHA得分每增加1個單位，對應的PEDI-CAT量表分數增加0.305分（P=0.001）。認知和執行功能是生活自理能力的主要影響因素（P＜0.05）。對于使用BoHA進行評估的痙攣型四肢癱兒童，模型所解釋的方差占57.8%，其他變量對生活自理能力沒有明顯影響。對于使用AHA評估的痙攣型偏癱兒童，模型所解釋的方差占77.2%，模型擬合程度較好。見表3。

表3 腦癱兒童生活自理能力影響因素多元回歸模型

3 討論

本研究是針對腦癱兒童的橫斷面研究，調查了痙攣型偏癱和四肢癱兒童(MACS I～III級)生活自理能力和手功能之間的關系。痙攣型偏癱兒童與痙攣型四肢癱兒童之間存在一定的差異。在MACS分級中，痙攣型偏癱兒童歸類為Ⅱ級的比例更高，而痙攣型四肢癱兒童歸類為Ⅲ級的比例更高。粗大運動功能分級中，96.7%的痙攣型偏癱兒童被歸類為Ⅰ級。痙攣型四肢癱兒童粗大運動功能分級中各級別占比依次為34.8%、39.1%、17.4%及8.7%。共病包括癲癇、智力障礙、自閉癥譜系疾病、多動癥4個方面。兩組患者共病患病率為64.2%，痙攣型四肢癱兒童共病患病率高于痙攣型偏癱患兒。

痙攣型偏癱兒童組與痙攣型四肢癱兒童組在各項測量指標之間差異無統計學意義。說明痙攣型偏

癱兒童和四肢癱兒童在粗大功能運動能力、生活自理能力、認知、注意力和行為規范能力等方面并無顯著差異。相關性分析結果顯示，使用AHA和BoHA測量的手功能水平與PEDI-CAT測量的生活自理能力之間存在正相關關系。這與相關現有研究的結論基本一致[12]，提示手功能訓練和康復對于提高腦癱患兒生活自理能力具有重要的價值。考慮到年齡、認知、注意力、行為調節等其他混雜因素的影響，本研究通過有向無環圖構建因果關系模型。有向無環圖解釋了可能存在的影響因素和生活自理能力的因果關系，即在其他有影響的變量條件下，手功能和生活自理能力之間的關系。有向無環圖的使用篩選出了因果模型的最小調整變量集，控制了在估計因果效應時的潛在偏差。對于痙攣型偏癱或四肢癱兒童，在考慮這些因素的模型中，手功能仍然是生活自理能力的影響因素，提示手功能是腦癱患兒生活自理能力的主要影響因素。在未來的腦癱患兒護理與康復中，應更加重視上肢功能的鍛煉，提高雙手操作功能，促進生活自理能力的生成，在減輕家庭負擔的同時提高腦癱患兒的生活質量。本研究主要存在兩個方面的局限性：一是研究樣本數量較少，本研究限制了樣本的年齡界限和MACS等級，在有限的患者群體中難以納入更多的樣本；二是未考慮MACS Ⅳ級和Ⅴ級兒童的情況，由于研究開始前尚未發現能夠有效評價MACS Ⅳ級和Ⅴ級兒童雙手活動能力的工具，僅納入了MACSⅠ～Ⅲ級的腦癱兒童。