以專科護士為主導的分級喂養管理在腦卒中吞咽障礙患者中的效果觀察

劉麗 唐朝霞 黃英華 任奇

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，口咽部結構功能性退化、舌運送能力減弱、吞咽動作遲緩等是引起吞咽障礙的重要因素。據統計，51%～73%的腦卒中患者會出現不同程度的吞咽障礙，患者常出現誤吸、吸入性肺炎等不良事件，嚴重影響著患者康復和正常生活[1-2]。研究發現，吞咽障礙可加重老年患者誤吸風險和窒息發生率，影響患者正常營養攝入，進而出現體質量降低、營養不良等癥狀，不僅不利于患者正常生活，還可能對神經功能恢復產生不良影響，加強腦卒中患者的飲食管理已成為目前臨床護理的重點之一[3-4]。現行的腦卒中喂養管理模式多以醫生為主導、護士遵醫囑護理，然而這種模式存在著較多弊端，如針對性不強、居家護理缺乏規范化喂養技巧等。以專科護士為主導的分級喂養管理可對不同程度的吞咽障礙患者進行分級處理，使患者在住院期間得到科學、系統、全面的飲食喂養管理，進而有效改善其吞咽障礙，降低吞咽不良事件發生，并針對患者情況對家屬進行規范化喂養指導，保證居家護理安全[5]。因此，本研究將以專科護士為主導的分級喂養管理應用于我院腦卒中吞咽障礙患者中，以探究其臨床應用效果，以期對改善患者吞咽功能及進一步提高生活質量提供相關依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月我院收治的115例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，納入條件：①腦卒中恢復期患者，經造影檢查確診存在吞咽功能障礙；②60歲以上；③首次發病，意識清醒，可配合完成訓練。排除條件：①病情危重，合并嚴重呼吸道疾病者；②合并嚴重肝、腎等器質性疾病者；③病情不穩定者；④合并其他消化系統疾病者，惡性腫瘤患者；⑤依從性較差，無法配合康復訓練者。按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組58例和對照組57例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

兩組患者均給予降壓、降脂、抗凝、改善大腦血液循環及神經營養支持等常規治療。對照組給予常規喂養護理干預，包括常規疾病健康教育、防誤吸指導、吞咽功能訓練、口腔護理、營養管理等，根據患者心理狀態進行適當心理輔導，患者出院前指導家屬喂養技巧。觀察組在對照組基礎上實施以專科護士為主導的分級喂養管理，具體措施如下。

（1）成立分級喂養管理小組：組內設主管醫師1名，護士長1名，主管護師2名，責任護士4名，營養師1名，康復醫師1名，其中主管醫師負責疾病診療、飲食用藥指導；護士長為小組組長，負責項目開展及進程監督；主管護師負責腦卒中患者的臨床資料收集，包括一般臨床資料、合并癥、吞咽障礙評估、干預結果評估及安排隨訪等；責任護士負責實施護理計劃；營養師和康復醫師分別負責患者的飲食營養搭配和功能訓練。干預開始前組內成員圍繞卒中吞咽障礙患者的臨床護理、分級喂養管理內容、喂養技巧、康復訓練內容、常見問題解決方法等展開學習探討，護士長擬定工作計劃，并向每位成員分配任務，各組員確認后開始干預。

（2）吞咽障礙評估：采用容積-黏度吞咽測試（V-VST）評估兩組患者的吞咽障礙程度，制定低濃度（水樣液體）、中等濃度（糖漿稠度）、高濃度（布丁稠度）食物，分別以5 ml、10 ml、20 ml進行推注，通過觀察患者的吞咽動作、吞咽次數、食物殘留、是否發生嗆咳等狀態，評估患者對每種食物的接受度，評估吞咽障礙程度，根據測試結果制訂分級喂養計劃。

（3）分級飲食管理：根據國際吞咽障礙食物標準行動委員會（IDDSI）國際標準腦卒中后吞咽障礙患者分級膳食管理建議[6]進行分級飲食管理，對于輕度吞咽障礙者，先進行安全飲食健康教育，糾正其不良飲食習慣，幫助患者構建輕松安靜的進餐環境，進餐時盡量避免同他人交流、觀看視頻等，將患者注意力集中在食物攝入中，鼓勵坐立飲食，如不能坐立則調整床頭上升角度，避免不當姿勢引起食物堆積、嗆咳，控制飲食速度和進食量，盡量遵循少量吞咽、少食多餐的原則，進餐結束后協助患者進行口腔清潔。對于重度吞咽障礙者，可進一步調整食物形態，盡量以中稠型、微稠型為主，患者口腔組織功能喪失較為嚴重，應嚴格控制進食的速度與食物溫度，進食量以200 ml為宜，避免過飽引起嘔吐，再根據患者吞咽障礙改善情況酌情加量，全程關注患者反應，如出現進食困難、嗆咳等應及時停止喂食，幫助其吞咽，部分重度患者需結合鼻飼護理，鼻飼前先確認胃管位置，溫開水沖洗胃管，注意食物推注的速度和溫度，根據吞咽評估確認患者吞咽功能明顯改善后可進行經口進食。

（4）吞咽訓練：①感覺訓練。用醫用棉簽蘸取白醋涂抹于患者口腔內、牙齒咬合處，刺激患者味蕾，不斷增加刺激強度觀察患者反應，鼓勵其進行吞咽、憋氣，每日2次，每次10 min。②舌肌及面部肌肉訓練。指導患者坐立，先對其兩側面部肌肉進行按摩，再指導患者張口、伸舌、閉口后卷舌、空吞咽等，每個動作重復5次，每天訓練10 min。③呼吸、發聲訓練。康復醫師指導患者進行吸氣、呼氣練習，幫助患者進行腹式呼吸，指導張口發聲，逐步增加發聲難度，鍛煉其面部和咽部肌肉功能，每日10 min。

（5）居家護理：出院前由康復醫師系統性教授患者及家屬護理要點，營養師幫助其制訂居家護理飲食計劃，保證患者均衡飲食，院方發放居家護理手冊，留取患者家庭聯系電話，方便出院后隨訪，患者如有疑問可撥打院方熱線電話或門診復查時進行詢問，干預時間為1個月。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能：采用吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[7]評估干預前后兩組患者吞咽功能，量表共40分，其中18～25分為1級，26～30分為2級，31～35分為3級，36～40分為4級，分值越高表示吞咽功能越差。

（2）飲水、進食時間：記錄兩組患者干預前后的飲水時間、進食時間。

（3）不良事件：統計兩組患者干預期間誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、營養不良等飲食相關性不良事件發生情況。

（4）生活質量：分別于干預前及干預1個月后采用生活質量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[8]分別從軀體功能、社會功能、心理功能和物質生活4個方面評估兩組患者生活質量，共74個條目，按照5級評分法進行評分，分數越高生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，等級資料構成比較采用秩和檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者吞咽功能比較

干預前，兩組患者吞咽功能比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預1個月后，觀察組患者吞咽功能改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者吞咽功能比較

2.2 干預前后兩組患者飲水、進食時間比較

干預前，兩組患者飲水、進食時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組飲水時間、進食時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者飲水、進食時間比較（min）

2.3 兩組患者飲食相關性不良事件發生率比較

兩組患者飲食相關性不良事件總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者飲食相關性不良事件發生率比較

2.4 干預前后兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者GQOLI-74評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者GQOLI-74各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是指腦卒中后由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程，如不能及時發現并治療，可加大誤吸性肺炎、支氣管肺部感染、脫水及營養不良等并發癥發生風險，嚴重影響患者的生活質量，影響康復進程[9-10]。隨著醫療改革和進步，護理在疾病治療中的地位日益凸顯，護士主導的護理管理模式可依據患者病情輕重、行為自理能力和患者實際護理需求制訂護理級別和護理計劃，更具有針對性、高效性，真正體現優質服務的內涵，目前，以護士為主導的護理管理正在多種急慢性疾病的臨床護理中推廣[11]。

基于此，本研究將以專科護士為主導的分級喂養管理應用于我院腦卒中后吞咽障礙患者的臨床護理中，結果表明，干預后，患者的吞咽功能明顯改善，飲水、進食速度明顯提升，誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等發生率降低，患者整體生活質量明顯提高，證實干預的有效性。本研究采用以專科護士為主導的分級喂養管理主要從以下幾個方面實施干預，在團隊建設方面，我院設立分級喂養管理小組，組內由醫生、護士、營養師、康復醫師組成，各成員工作劃分明確，干預內容全面、周到。患者入院后即采用V-VST進行吞咽障礙測試，通過患者的吞咽習慣、進食速度等分析評估其可能存在的飲食風險因素，以此為據進行飲食管理規劃[12]。在飲食管理方面，根據患者自身吞咽功能，結合IDDSI國際標準腦卒中后吞咽障礙患者分級膳食管理建議進行飲食設計，如輕度吞咽障礙者自身具備一定的吞咽功能，除膳食形態、黏稠度調整外，可在其進食習慣上加強管理，如避免吞咽過多、姿態不正或進食時講話等，盡量降低嗆咳、誤吸等不良事件發生；對于重度吞咽障礙者，由于其吞咽功能喪失嚴重，可進一步調整食物黏稠度，控制進食量、進食速度等；鼻飼患者應做好胃管清潔，嚴格把控進食速度，確保患者安全飲食。在吞咽訓練方面，遵循循序漸進的原則，先進行味覺刺激，再逐步進行張口、伸舌、空吞咽訓練，提升其口咽部肌肉功能，然后進行呼吸訓練、語言發聲訓練，進一步促進肌肉功能恢復[13-15]。以專科護士為主導的分級喂養管理具有以下優勢：①篩查更及時，患者入院24 h內即進行吞咽功能評估，最適合進行吞咽障礙的早期篩查及吞咽功能的動態評估。②評估更精準，護士協同臨床醫生對患者的吞咽功能、進食習慣、誤吸風險認知等方面進行準確、詳細的評估，更有利于個體化管理方案的制訂。③管理更全面，以康復醫師、營養師為主導的喂養管理方案大多定時、定點，而以護士為主導可開展24 h不間斷的全程管理，使管理更連貫、更全面，故而干預后觀察組患者改善更為顯著。

綜上所述，以專科護士為主導的分級喂養管理可顯著提高腦卒中患者的吞咽功能，降低飲食不良事件發生率，提升患者生活質量。但本研究受樣本量小等因素影響，所得研究結果仍可能存在一定偏倚，后續還需擴大樣本量，開展大樣本、多中心等證據等級更高的臨床研究，以進一步論證以專科護士為主導的分級喂養管理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用價值。