中藥熏洗聯合康復護理對尿毒癥患者自體動靜脈內瘺管成熟的干預效果

張钘 蘭麗麗 吳婷

尿毒癥期是腎臟疾病的終末期，患者出現水電解質紊亂、酸堿失衡、鈣磷失調、神經與腦部病變等癥候群，主要的治療措施以建立自體動靜脈內瘺管進行維持性血液透析，調節體內水電解質平衡，清除機體產生的代謝物，并可保證營養供應[1]。自體動靜脈內瘺是維持性血液凈化患者必備的透析管路，是保證大多數尿毒癥患者生存的基本條件及必備條件[2]。自體動靜脈內瘺管是通過患者非慣用側橈動脈-頭靜脈進行血管吻合，成熟后形成的內瘺管，不僅具有豐富的血流量，還可確保血液凈化的安全性、持續性，同時也可以保證患者的藥物使用及營養支持[3]。而在魏思琪等[4]對動靜脈內瘺成熟障礙的機制研究中提出了推進潛在治療手段的發展及內瘺護理等有助于促進內瘺管成熟。未來優化血管通路理想戰略亟需將護理因素、患者及可用的生物療法結合起來。因此，在內瘺管成熟過渡時間內采取正確的維護方法與康復護理措施，可有效促進內瘺管成熟，減少并發癥的發生,延長內瘺管的使用壽命[5]。但是，內瘺管吻合手術后至成熟期間，有可能發生內瘺管狹窄、血管瘤、血栓、感染、成熟過晚等并發癥或意外事件。且內瘺管并非終身使用，透析通路一旦失去功能，維持性透析便會中斷，在增加患者痛苦及治療費用的同時，還可能會危及患者的生命安全[6]。以往研究顯示[7-9]，中藥熏洗可促進內瘺成熟。為此，我院對尿毒癥患者自體動靜脈內瘺管吻合術后患者在中藥熏洗基礎上聯合康復護理的方法，對促進內瘺管成熟度及擴增瘺管內徑、提升血流量等發揮了重要作用，同時也調動患者自我康復的主動性和依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我院2018年1月—2021年6月收治的患有尿毒癥并行動靜脈內瘺成形術的86例患者作為研究對象，兩組患者均行自體動靜脈內瘺成形術。納入條件：均為首次行動靜脈吻合術者；無藥物過敏史者；無合并嚴重的心肺功能障礙者；語言交流及意識無障礙者。排除條件：有中藥制劑過敏史者；合并嚴重的心肺功能障礙者；語言交流、意識障礙者。按照組間基本特征匹配的原則，將2018年1月—2019年3月收治的行動靜脈吻合術的43例尿毒癥患者列入對照組，其中男28例，女15例；年齡26～74歲，平均54.96±3.27歲；術前血流超聲結果為血流量20～24 ml/min，平均22.81±1.36 ml/min；橈動脈內徑1.7～2.0 mm，平均1.81±0.11 mm。將2019年4月—2021年6月收治的動靜脈吻合術的43例尿毒癥患者列入觀察組，其中男27例，女16例；年齡25～75歲，平均55.03±4.01歲；術前血流超聲結果為血流量20～23 ml/min，平均22.43±1.19 ml/min；橈動脈內徑1.8～2.1 mm，平均1.91±0.20 mm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），均自愿參與本研究，簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 患者采用常規護理方法：醫護共同評估手術局部皮膚及血管、血流情況后選擇術側肢體，一般以左側肢體為首選。術前向患者發放健康教育手冊，并講解手術相關知識，以及病友分享體會，并予以心理疏導與放松療法。術后3 d內保持術側肢體抬高30°左右為宜，不得在術側肢體進行任何加壓操作與動作，同時避免關節屈曲運動，觀察手術切口有無滲血及感染癥狀。手術1周后指導患者進行握拳活動或健手球運動，每日不少于5次，每次5～10 min，注意循序漸進。指導患者在生活中正確保護內瘺管及自我監測的方法。強調嚴禁使用內瘺管進行靜脈穿刺與輸液操作，并遵醫囑控制水鈉攝入。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用中藥熏洗聯合康復訓練，主要內容如下。

1.2.2 .1 成立中醫施護團隊 由責任護士、主診醫生、康復師等成員組成，由護士長擔任組長。小組主要職責為制訂患者的中醫護理康復計劃，對患者進行相關疾病及動靜脈吻合術知識講解、康復訓練、居家生活指導、心理疏導等措施，由專人收集患者基礎資料和調查數據，整理統計并核對。

1.2.2 .2 中藥熏洗 待患者吻合傷口愈合（10～14 d）后根據患者辨證結果，采取先熏后洗的方法。熏洗處方主要為：接骨木30 g，黃柏20 g，乳香15 g，沒藥15 g，皂角刺30 g，赤芍20 g，蒲公英30 g，紅花20 g，三七15 g，加水2000 ml，熏：溫度控制在50～70℃，部位對準患者內瘺吻合肢體側，每次15 min；洗：溫度設置在45℃左右，使用紗布蘸熏紗液對內瘺管局部及同側前臂進行搓洗，每次10 min，熏洗過程中詢問患者體驗，注意避免燙傷。

1.2.2 .3 康復訓練

（1）術前握拳與松拳訓練：術前3 d擬行動靜脈內瘺側的上臂進行約束帶捆扎，囑患者握拳與松拳訓練，維持時間各為2 s，每日3次，每次不少于60次。

（2）術后康復訓練：①術后24～48 h，指導患者進行術側肢體鋼琴式活動，伸展術側肢體，使用健側手指輕壓于內瘺管上方，做出彈鋼琴動作，每天3次，每次5 min。②術后3 d，術側與健側抓握手指訓練；③術后7 d時腕部活動采用勾拳及擺拳，加壓握拳等，將術側肢體抬高伸直分別做向上向下的勾拳活動，同樣將肢體抬高后做向內向外的擺拳活動；加壓握拳則采取健側手掌輕壓于上臂，囑患者屈曲握拳后放松；④術后14 d，進行八邪操。八邪操方法即虎口平擊與交叉互擊、掌側及腕部互擊；手指交叉互擊；十指交叉互擊；左右手掌握拳交替互擊掌心，鼓掌、十指尖互相擊打。每次訓練30～50次，每日3次。⑤術后28 d，束臂操與術前的相同，采用約束帶在上臂結扎后囑患者握拳與放松訓練。上臂負重訓練，選擇1 kg啞鈴，術側手握啞鈴，采用坐或站位，保持肩部與地面垂直，使得肢體自然下垂后做鐘擺運動，每天3次，每次5下，逐步增加，循序漸進。

1.2.2 .4 居家生活管理 在醫護人員指導下做深呼吸屏氣運動、八段錦練習，教會患者進行足三里、腎俞穴等穴位的自我按摩，指導患者自我實施個體化的運動計劃，皮膚涂抹符合醫囑要求的潤膚品以減少皮膚瘙癢等。開展持續性飲食營養管理，記錄出入量，增加優質蛋白攝入。對患者進行正虛諸證、邪實諸證等辨證，制訂相應的食療方法。指導情志調適與情緒自我管理、化郁為暢、疏泄情志的方法，如移情易志法、語言疏導法等，示范放松操，定期組織腎友交流分享會，促進患者心理康復。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者內瘺血管內徑、血流量、距皮膚表面的深度等多普勒超聲下成熟度。

（2）觀察兩組患者內瘺管成熟時間、成熟開管率。

（3）并發癥：比較兩組患者術后感染、血栓、竊血綜合征、腫脹手綜合征等并發癥發生率。

（4）依從性：采用自制調查表對患者的康復與自我護理的依從性進行調查，調查表共計25條，滿分100分（賦值后），≥85分為依從性好，70～84分為依從性一般，＜70分為依從性差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據整理與分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t或t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗； 等級資料構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項指標比較

兩組患者術后第4周、第8周的內瘺血管內徑、血管深度、瘺管血流量等多普勒超聲結果比較，觀察組患者較對照組有優勢，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者第4周、第8周內瘺血管內徑、血管深度、瘺管血流量比較

2.2 兩組患者內瘺管成熟時間、成熟率比較

觀察組內瘺管成熟時間短于對照組（P＜0.05）；第6周、第8周時觀察組的內瘺管成熟率均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內瘺管成熟時間、內瘺管成熟率比較

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 兩組患者依從性比較

觀察組患者的依從性高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對自我管理、康復訓練的依從性比較

3 討論

自體動靜脈內瘺管是尿毒癥患者進行維持性血液凈化首先必備的通路[10]。自體動靜脈內瘺管從吻合手術成功至成熟過程需要4～8周，有的患者可能需要12周左右[11]。 影響內瘺管成熟的因素多樣且復雜，除了合并糖尿病、高血壓及患者血管的自身條件之外，內瘺管成熟過渡期的護理與康復訓練也是重要的因素[12]。近年來，中醫適宜技術在各醫療類專科領域均有廣泛應用，其種類包括針灸、中藥貼敷、熏洗、紅外線照射等，其中中藥熏洗也是臨床工作中常見的中醫護理技術[13]。在腎病終末期的護理中聯合應用中醫護理技術與康復護理，對內瘺管的成熟有著較好的促進作用。

3.1 中藥熏洗聯合康復護理模式有利于縮短成熟時間，促進內瘺管的內徑、血流量、血管深度等達標，提高開管率

中國血流透析用血管通路專家共識第2版對自體動靜脈內瘺管的成熟標準為[14]：①局部檢查，震顫良好，無增強、減弱或消失；瘺體段靜脈平直、表淺顯見，粗細均勻，穿刺的皮膚區域足夠滿足要求，觸摸瘺管管壁彈性良好，震顫可及，無搏動增強或減弱、消失。②多普勒超聲檢查，自然血流量＞500 ml/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

本研究在患者吻合術后14 d左右給予辯證，符合條件后開始薰洗。中藥熏洗療法是通過熱力與藥力聯合作用，促進藥物的吸收。藥物吸收后可緩解血管平滑肌痙攣，同時藥物通過皮膚吸收后可減輕皮膚的炎癥反應及消除水腫、緩解血液高凝狀態，降低血栓發生的風險[15]。在薰洗過程中注意對溫度的控制，避免燙傷。熏洗時在不同時間段內對術側肢體從手指、手部、腕關節部位、前臂及上臂分別進行不同方式、強度、頻次的康復訓練。有研究[16]表明,通過讓患者有計劃的運動手部及前臂，可擴大血管內徑至5.25 mm、靜脈端平均血流量至623.6 ml/min。適度的康復訓練可促進局部的血液循環，從而增加血液量。上臂的負重訓練主要以增加肌肉質量，使肌纖維接近初長度做功的閾值，促進血液循環，使內瘺血管充盈[17]。本研究觀察組患者自吻合術后，有序采取術前握拳與松拳訓練、術后術側與健側抓握手指訓練、腕部活動采用勾拳及擺拳，加壓握拳、八邪操、束臂操、上臂負重訓練等康復訓練后，對內瘺管的內徑、血流量、血管深度及成熟時間等比較，觀察組較對照組有明顯優勢。在康復訓練中需要根據患者的具體情況調整康復的方式、時間、頻次、強度等，避免訓練損傷。

3.2 中藥熏洗聯合康復護理有利于提高患者護理與康復的依從性、降低并發癥發生率、提高開管成熟率

自體動靜脈吻合術后由于局部血管重建，使吻合口周圍的血管內膜產生反應性增生，極易在吻合口處、尤其在瘺體段易發生血管狹窄，血栓風險也隨之升高。而在血管重建的過程中伴隨的炎性反應會損傷血管內皮細胞，影響血管修復，因此炎癥反應也是血栓的風險因素[18]。從中醫學角度考慮，慢性腎衰竭患者病機主要以“虛、瘀、毒”三者為主或兼具，內瘺管失功或障礙主要原因是患者氣血虛虧、運化乏力、筋脈失養導致其經絡血瘀。因此，采用中藥熏洗需以溫陽行氣、活血化瘀等為主，減少感染、血栓、動脈瘤、血管狹窄及失功等并發癥的發生[19]。在此基礎上配合科學的康復訓練及健康教育，患者對相關的疾病知識、內瘺管自我護理與管理、康復方法也逐漸由了解到掌握，再加上內瘺管吻合術后階段性評價效果越來越好，患者的自信心也隨之增加，更促進患者的配合度和依從性，降低了患者的內瘺管感染、血栓及瘺管相關缺血綜合征等并發癥的發生風險。本研究顯示，觀察組患者內瘺管的并發癥、患者對中醫熏洗及康復訓練的依從性優于對照組。

綜上所述，通過對尿毒癥患者在自體動靜脈內瘺管成熟過渡期間實施中藥熏洗聯合康復護理模式，可促進內瘺管的內徑、血流量、血管壁距皮膚深度等成熟度，縮短開管時間，促進患者對中藥熏洗及康復訓練的依從性，降低并發癥，進一步提高了成熟開管成功率。本研究對象僅選擇了本院的尿毒癥行自體動靜脈內瘺管吻合術患者，樣本量偏少，有待擴大樣本量，開展多中心研究。