雙排縫合技術聯合富血小板血漿在肩袖損傷中的療效

張軍 滿家政 馮仕明 馬超 王濤

東南大學附屬徐州市中心醫院骨科（江蘇徐州 221009）

隨著經濟的發展，人民生活水平的提高，體育運動導致的軟組織損傷，如肩袖撕裂、半月板和交叉韌帶損傷的發病率逐年升高，2021年這些損傷的外科修復市場將超過170 億美元［1］。另外，全球人口老齡化的加重，超過30% 的60 歲以上患者經歷過不同形式的退變性肩袖損傷［2］。肩袖損傷是肩關節疼痛、功能障礙的常見原因，目前關節鏡下肩袖修補是肩袖損傷治療的常用方法［3-4］。盡管手術技術不斷改進，但由于肩袖組織周圍缺乏血供，腱骨愈合能力低，術后肩袖修補愈合不良、再撕裂率仍高達34% ～94%［5］。

為了促進肩袖腱骨愈合，近些年富血小板血漿研究較多。富血小板血漿是通過全血離心和分離產生的血小板濃縮液，其具有多種活性生長因子，如血管內皮因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉化生長因子（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等［6-7］。許多關于富血小板血漿治療（PRP）治療肩袖損傷的臨床研究已經發表，在肩袖修復中的治療作用仍存在爭議［8-10］。

本研究采用關節鏡下雙排縫合技術聯合富血小板血漿治療肩袖全層撕裂，探討PRP 在肩袖損傷治療中的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過東南大學附屬徐州市中心醫院倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。選取2019年6月至2020年6月我院收治肩袖全層撕裂行關節鏡下雙排縫合術患者。納入標準：50 ～70 歲；肩關節MRI 或者B 超證實肩袖損傷為全層撕裂；肩袖撕裂直徑范圍在1 ～3 cm；肩關節疼痛、無力，保守治療無效。排除標準：凍結肩；巨大肩袖撕裂無法修復；肩關節不穩；肩關節周圍感染；血液疾病。

根據納入及排除標準，納入78 例患者，分為觀察組（富血小板血漿）和對照組（關節腔灌洗液）各39 例患者。兩組患者年齡、性別、側別、骨質疏松等指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組患者基本情況Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

表1 觀察組和對照組患者基本情況Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P 值年齡（歲）60.49 ± 5.53 61.85 ± 4.86-1.152 0.253性別（例）男15 18 0.473 0.492女24 21患側（例）左13 19 1.908 0.167右26 20骨質疏松（例）4 5 0.126 0.723

1.2 方法

1.2.1 PRP 的制備 50 mL 注射器抽取肘正中靜脈血45 mL 及5 mL 枸櫞酸鈉，混勻后置入離心管，以2 000 r/min 離心10 min，抽取最下層紅細胞棄之，以2 200 r/min 再次離心10 min，抽取上清液棄之，離心管內剩余為富血小板血漿，大約5 mL備用。

1.2.2 手術方法 觀察組和對照組均行肩關節鏡下肩袖雙排縫合術，全身麻醉后，患者取沙灘椅位，常規碘伏消毒鋪巾，肩關節后方切口穿刺進盂肱關節后，取肩關節鏡標準前方切口，鏡下探查證實為肩袖全層撕裂，觀察肩袖撕裂形狀、肌腱回縮程度，清理關節內增生的滑膜及退變組織。關節鏡轉至肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，所有患者行肩峰成形術，磨鉆磨除增生的肩峰骨贅至肩峰前外緣平齊。刨刀將撕裂的肩袖邊緣新鮮化，磨鉆將大結節止點打磨至創面滲血，軟組織抓鉗抓取肩袖斷端進行試復位，判斷肌腱張力，找出腱骨愈合最佳位置，依據撕裂大小內排置入2 枚直徑3.5 mm 帶線錨釘，外排置入2 ～3 枚直徑3.5 mm 或5.0 mm 帶線錨釘（強生公司），利用縫合鉤過線技術將肩袖進行修補。縫合結束后觀察組通過關節鏡將PRP 注入到肩袖修補處，而對照組則注入等量的肩關節灌注液；術畢患肢前臂懸吊帶固定。

1.2.3 術后處理 關節鏡手術切口為一類切口，術前30 min 常規100 mL 生理鹽水+頭孢尼西1.0 g靜脈滴注一次，術后不予抗感染治療，單純鎮痛、消腫等處理；骨質疏松患者，術后常規抗骨質疏松治療；術后第1 天開始肩關節被動功能鍛煉，6 周內肩關節外旋+前屈，三角肌等長收縮鍛煉；7 ～10 周肩關節外旋+前屈+內收、內旋，阻力帶等長肌力鍛煉；11 ～12 周，拉伸、肌力增強練習；出院前復查肩關節正位+岡上肌出口位片。

1.3 觀察指標 術后所有患者門診隨訪，記錄患者術前、術后3、6、12、18 個月VAS 疼痛評分；術前、術后6、12、18 個月肩關節功能。患肩功能評分采用Constant 肩關節評分標準［11］及加州大學肩關節評分系統（UCLA）［12］。

術后12 個月復查肩關節MRI，采用Sugaya 標準［13］評估術后肩袖愈合情況：Ⅰ型：肩袖在每個層面中均連續性完整、厚度正常、信號均一；Ⅱ型：肩袖連續性完整、厚度正常，局部有高信號區；Ⅲ型：肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但連續性完整，提示部分層裂；Ⅳ型：肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見1 ～2 層不連續區，提示小型全層撕裂；Ⅴ型：在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見2 層以上不連續區，提示中型或大型撕裂，其中Ⅳ型和Ⅴ型表現為存在肩袖修復術后再撕裂。

隨訪期間記錄兩組患者術后相關并發癥，如傷口愈合不良、感染、錨釘退出等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗；重復測量資料，采用重復測量方差分析；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分 經重復測量方差分析，兩組以時間因素為源、以時間與組別交互為源的主體內效應，及以組別為源的主體間效應比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后3、6、12、18 個月VAS 評分較術前顯著降低（P＜0.05），且術后3 個月和6 個月，觀察組術后疼痛更輕，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

表2 觀察組和對照組VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

組別觀察組對照組t 值P 值術前6.49 ± 0.88 6.28 ± 1.05 0.933 0.354術后3 個月1.92 ± 0.74 2.46 ± 0.72-3.259 0.002術后6 個月0.79 ± 0.66 1.15 ± 0.54-2.638 0.010術后12 個月0.26 ± 0.44 0.41 ± 0.50-1.442 0.153術后18 個月0.18 ± 0.39 0.15 ± 0.37 0.300 0.765 F 時間1 147.119＜0.01 F 組間6.535 0.013 F 交互3.801 0.014

2.2 Constant、UCLA 評分 經重復測量方差分析，兩組以時間因素為源、以時間與組別交互為源的主體內效應，及以組別為源的主體間效應比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后6、12、18 個月Constant、UCLA 評分均顯著高于術前（P＜0.05），且術后6 個月和12 個月觀察組術后短期功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組Constant 和UCLA 評分比較Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

表3 觀察組和對照組Constant 和UCLA 評分比較Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

功能評分Constant 評分UCLA 評分組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值術前30.41 ± 2.51 30.28 ± 2.88 0.209 0.835 5.95 ± 0.76 5.85 ± 0.81 0.576 0.566術后6 個月66.38 ± 4.60 62.18 ± 3.77 4.417 0.001 25.46 ± 1.62 23.13 ± 1.95 5.750 0.001術后12 個月88.95 ± 4.08 86.21 ± 3.25 3.287 0.002 31.97 ± 1.37 31.05 ± 0.94 3.470 0.001術后18 個月92.21 ± 2.11 92.56 ± 1.37-0.888 0.377 33.43 ± 1.60 32.92 ± 1.49 1.462 0.148 F 時間6 348.589＜0.01 7 413.983＜0.01 F 組間18.092＜0.01 27.238＜0.01 F 交互9.276＜0.01 11.173＜0.01

2.3 術前、術后肩關節活動范圍 觀察組、對照組患者術前肩關節前屈、外展、外旋、內旋功能差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，觀察組患者前屈、外展功能好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后18 個月，兩組患者患肢活動度無明顯異常（P＞0.05），見表4。

表4 觀察組和對照組術后肩關節活動范圍比較Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

表4 觀察組和對照組術后肩關節活動范圍比較Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

隨訪時間術前術后6 個月術后18 個月組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值前屈72.10 ± 9.35 69.87 ± 8.68 1.092 0.278 156.69 ± 8.68 153.03 ± 7.29 2.021 0.047 163.77 ± 4.85 162.15 ± 4.10 1.588 0.116外展69.08 ± 6.74 68.05 ± 5.49 0.737 0.464 151.10 ± 6.39 146.92 ± 7.16 2.719 0.008 162.90 ± 6.43 161.85 ± 7.57 0.661 0.510外旋51.49 ± 5.67 51.00 ± 5.32 0.391 0.697 52.44 ± 4.68 51.72 ± 4.36 0.701 0.486 70.05 ± 4.50 69.62 ± 3.42 0.482 0.631內旋48.67 ± 5.21 48.90 ± 4.62-0.207 0.837 62.08 ± 7.42 62.79 ± 7.02-0.439 0.662 71.38 ± 5.08 70.03 ± 4.72 1.224 0.225

2.4 術后肩袖再撕裂 術后12 個月MRI 結果顯示：觀察組再撕裂2 例（撕裂率5.1%），對照組5 例（撕裂率12.8%），差異無統計學意義（P= 0.235），Sugaya 各型肩袖愈合情況見表5。

表5 觀察組和對照組術后肩袖再撕裂比較Tab.5 Comparison of rotator cuff re-tear after operation between observation group and control group 例

2.5 術后并發癥 隨訪期間兩組患者無傷口愈合不良和感染情況出現；術后X 片見觀察組2 例、對照組3 例患者出現錨釘輕度退出，這5 例患者術前檢查均為骨質疏松癥，考慮骨質疏松患者錨釘錨合力較正常患者低引起。

3 討論

肩袖損傷的發病率占肩關節疾病的50%，是引起肩關節疼痛及功能受限的常見原因。目前關節鏡下肩袖修補術是治療該疾病的主要方式，其中單排縫合、雙排縫合及縫線橋技術應用較多［14］。盡管手術器械及縫合技術的改進，但由于肩袖組織缺乏血供、腱骨愈合能力低的特點，術后肩袖再撕裂率仍較高。

腱骨愈合過程需要經歷三個時期：炎癥反應期、修復期及塑型期［15］。研究表明：修復期內腱骨愈合界面存在大量生長因子如血小板衍生因子、血管內皮因子、成纖維細胞生長因子、轉化生長因子，其具有促進細胞的增殖與分化的作用［16］。近些年，各種促進腱骨愈合的方法層出不窮，其中富血小板血漿應用廣泛［17-18］。通過全血離心和分離產生的血小板濃縮液，即富血小板血漿，因其具有多種活性生長因子，如血管內皮因子、成纖維細胞生長因子、轉化生長因子、血小板衍生因子等，廣泛應用于肩袖損傷的生物治療中。因此，本研究采用關節鏡下肩袖雙排縫合聯合富血小板血漿治療肩袖損傷，探討富血小板血漿在肩袖損傷治療中的作用。

本研究結果顯示，兩組患者術后3、6、12、18 個月VAS 評分較術前顯著降低，且術后3 個月和6 個月，觀察組術后疼痛更輕，差異有統計學意義，但術后12 個月及18 個月VAS 評分差異無統計學意義。肩關節功能方面，兩組患者術后均顯著高于術前，且術后6 個月和12 個月觀察組術后短期功能優于對照組，但術后18 個月結果未見明顯差異，提示富血小板血漿短期內可減輕術后疼痛及改善肩關節功能。ZHANG 等［19］顯示富血小板血漿緩解疼痛的效果主要是因為肝細胞生長因子HGF 的原因，在體外試驗中，給予肌腱細胞PRP 或者HGF 處理后，原本由IL-1β 刺激表達上升的炎癥因子COX-1、COX-2 以及PGE2 的合成量最終均減少，而加入HGF 抗體后，這種炎癥抑制現象則不再存在；在體內研究中，在鼠的跟腱中注射PRP 或者HGF 后，其PGE2 的產量以及COX-1、COX-2 蛋白水平均降低。因此富血小板血漿可抑制肩袖修補術后炎癥反應，減輕疼痛，促進肩關節功能恢復。

王云峰等［8］發現富血小板組可改善肩關節活動范圍，減少疼痛，恢復肩關節功能，降低再撕裂率，促進愈合。而本研究術后再撕裂率結果顯示：富血小板組術后12 個月肩袖再撕裂率5.1%，對照組10.3%，再撕裂率無明顯差異。肌腱與骨是通過特殊的移行區連接，該區域由四種組織結構組成：肌腱、未鈣化的纖維軟骨、鈣化的纖維軟骨和骨組織［20］。ZHOU 等［21］發現KGN 聯合P-PRP 可顯著促進腱骨連接處的纖維軟骨再生，并且再生纖維軟骨層厚度與時間正相關，而該纖維軟骨組織也是隨著時間的推移逐漸成熟；而單獨使用PRP 雖然可以促進腱骨連接處修復的完整性，但該處組織主要靠結締組織連接而未見腱骨連接處有明顯的纖維軟骨層生成。結合以上研究，術后12 個月觀察組腱骨結合部位僅僅是結締組織連接，因無法生成纖維軟骨，最終不能形成有效的腱骨愈合，因此兩組患者術后肩袖再撕裂率無明顯差異。

本研究仍存在以下不足：（1）隨訪時間僅為術后18 個月，雖然觀察組短期隨訪能有效減少術后疼痛、改善肩關節功能，但長期隨訪可能存在不同的臨床結果；（2）回顧性研究樣本量相對較少，因本研究納入標準為肩袖全層撕裂且撕裂直徑范圍在1 ～3 cm，臨床工作中肩袖損傷患者肌腱病、肩袖部分撕裂患者占多，因此樣本量相對較少。

綜上所述，富血小板血漿聯合雙排縫合技術治療肩袖損傷在術后短期內能有效減少肩關節疼痛、改善患肢功能，且自體富血小板血漿提取方便，無排異反應，但由于本研究樣本量小、隨訪時間不長，遠期療效尚需進一步觀察研究。