肛周膿腫及肛瘺合并糖尿病的診斷及治療進展

唐梟 李欣奕 何濤宏 劉椏 武磊 康健

1成都中醫藥大學附屬醫院（成都 610072）；2成都中醫藥大學（成都 610075）

肛周膿腫（perianal abscess）及肛瘺（anal fistula）為肛腸科常見疾病，其中，肛周膿腫在發病率約為16.1 ～21/100 000，肛瘺發病率約為10.4 ～23.2/100 000［1-2］，由于病變部位的私密性，其實際發病率可能更高。糖尿病（diabetes mellitus，DM）發病率逐年升高，到2020年我國約有1.1 億人口患有糖尿病，占總人口的11.2%［3］。由于糖尿病特殊的體質、代謝、微循環使其成為肛周膿腫及肛瘺的獨立危險因素，其發生率為普通患者的1.81 ～2.01 倍［4］。臨床中糖尿病患者膿腫范圍更大、瘺管走形更復雜，且更容易發展為膿毒血癥、肛周會陰壞死性筋膜炎等危急重癥［5］。平衡手術與代謝一直困擾著臨床醫生，礙于病情的緊迫性，過快進入手術流程忽略糖尿病特殊生理狀態導致不良事件高發，亦或懼怕內分泌紊亂帶來的并發癥而貽誤手術時機。此外，隨著外科技術的發展，新的手術方式不斷涌現，在秉持清除原發灶、引流通暢、減少創傷面積、保護肛門功能的原則下，糖尿病患者應選取與普通患者相區別的手術方式，同時采取特殊的手術技巧才能從容應對復雜且脆弱的病情。術后，糖尿病創面恢復時間相較于一般患者長，且膿腫復發和形成繼發性瘺管風險高，因此，術后采取合理的藥物治療，形成系統的創面管理思路亦顯得尤為迫切。本文結合長期臨床經驗及查閱相關文獻，對糖尿病合并肛周膿腫及肛瘺的診斷、發病機制及治療策略進行總結，提供了前沿的手術治療方式，并針對糖尿病血糖控制、術后創面恢復等熱點問題做出詳細闡述，期望對患者健康管理起積極的作用。

1 肛周膿腫及肛瘺合并糖尿病發病機制

1.1 經肛門腺（肛竇）感染 經肛門腺（肛竇）感染是肛周膿腫及肛瘺主要發病機制，病原體種類大多為細菌，偶見真菌、病毒。在合并糖尿病時發生的致病菌主要為革蘭氏陰性菌，以肺炎克雷伯菌為主［6］。

1.2 胃腸道紊亂 （1）菌群紊亂：研究發現，糖尿病小鼠腸道中菌群豐度明顯增加，腸內乳桿菌屬豐度增加，擬桿菌屬和太陽桿狀菌屬的豐度下降［7］。菌群失衡破壞黏膜屏障，同時改變腸內營養物質代謝，誘導慢性炎癥發生，繼而增加感染風險，加重感染程度，延長感染時間。（2）胃腸功能紊亂：糖尿患者代謝、飲食、用藥的特殊性，近40% ～50%患者會伴有胃輕癱的癥狀，可出現便秘、腹瀉、消化不良等癥狀，不良的排便習慣提高肛周感染性疾病的發生率［8-9］。

1.3 糖尿病微血管病變 持續的高血糖、過氧化反應狀態破壞血管完整性及功能性，微血管中內皮細胞稀疏，周細胞、血管平滑肌細胞減少，細菌更易穿透血管。此外，血液循環障礙，微血管脆性增加，缺血、缺氧可導致血管破裂，病原菌直接侵襲組織。

1.4 炎癥反應 （1）特殊炎癥狀態：相較普通患者，糖尿病高糖毒性通過炎癥因子加快巨噬細胞和其他免疫細胞募集，促進炎癥產生、持續、加重。當病原體感染肛腺后，免疫細胞釋放大量炎癥因子，陡增的炎癥因子提高基質金屬蛋白酶含量，破壞肛周組織結構導致感染嚴重［10］。（2）低免疫加速高應激：糖尿病患者長期處于高血糖、低蛋白血癥狀態，患者導致免疫力低下，導致難以局限感染灶，致使膿腫擴散，病情危重［11］。

1.5 皮膚屏障脆弱 糖尿病患者低皮膚抵抗力、低成纖維細胞活性、慢角化細胞形成與其高發病率密切相關［12］。

總的來講，糖尿病通過改變肛周組織性質、惡化腸道環境、重塑全身帶代謝，提高肛周膿腫及肛瘺的發病率及嚴重程度。

2 肛周膿腫及肛瘺的診斷

2.1 癥狀 肛瘺與和肛周膿腫均可表現為惡寒發熱、疼痛、肛門墜脹、排尿及排便不暢等癥狀。（1）肛周膿腫：高位膿腫疼痛可表現為會陰、腰骶部脹痛。直腸黏膜下膿腫特殊局部以直腸刺激癥狀為主。嚴重者可伴有寒戰、高熱、疲倦乏力等全身癥狀。（2）肛瘺：多數伴有瘙癢流膿等癥狀。肛瘺急性發作可兼具肛周膿腫癥狀，專科查體加輔助檢查多能鑒別兩者差異。

2.2 專科檢查 門診中肛門指檢與鏡檢能診斷絕大多數的肛周膿腫及肛瘺，部分難以診斷的類型也可通過輔助檢查完全囊括。經肛門腺感染的肛周膿腫及肛瘺，多可探及深大或凸起結節（內口）。（1）肛周膿腫：觸及包塊皮溫多高，或伴有波動感，術前使用抗生素可機化膿腔，包塊較硬。黏膜下或骨盆直腸間隙膿腫肛門外觀可無明顯表現，指診時可觸及腸道內包塊，腸內皮溫多高。（2）肛瘺：特征表現為與肛門內外相通的瘺管。指檢可觸及條索樣管道。內口、外口及瘺管任何一個≥2 個時可稱為復雜性肛瘺/肛周膿腫。Goodsall定律能大致判斷瘺管走形及內口點位，但糖尿病肛瘺走行變異大，不能精準反映其走向。

2.3 輔助檢查

2.3.1 超聲 超聲檢查可分為：肛管直腸腔內超聲、肛門內鏡超聲、三維肛管直腸超聲及超聲造影等。目前，腔內超聲運用最多，其可清晰地顯示肛周膿腫及肛瘺的分型及肛門結構的損傷程度，內口判斷的準確率高。但腔內超聲對走形長的瘺管難以定位，且探頭壓迫內口可造成內口假性閉合影響診斷。必要時可選擇肛門內鏡超聲或超聲造影明確診斷。

2.3.2 CT 盆腔CT 可清晰顯示膿腔及瘺管的深淺、形態、邊緣、分支以及是否與直腸相通連，還可以對死腔、瘺管的大小、內部形態等做立體多角度觀察，為術前評估提供有價值的信息［13］。相較于超聲檢查，雖不能精確定位內口位置，但能準確判斷膿腫與肛門肌肉位置，驗證查體結果，為確定手術方式提供重要依據。

2.3.3 MRI 相較于CT，MRI 運動偽影少，可清晰顯示肛周組織。磁共振診斷肛瘺準確率為93.26%～97.06%，敏感度為90.91% ～91.30%，特異度為75.00% ～95.35%［14］。MRI 對肛門直腸周圍膿腫的診斷靈敏度及準確度能取得較好結果，但MRI 顯示內口數量預測效果不及腔內超聲，多用來判斷感染灶的走形、深淺及周圍軟組織病變。對于高位、復雜的肛周膿腫及肛瘺需完善CT 或MRI 以完整排查病灶，并根據影像學資料提前選取手術方式、設計手術切口。

3 治療方案

3.1 控制血糖 血糖控制應貫穿手術治療的整個流程，無論在手術任何階段，血糖的波動均會影響病情發展。（1）術前：未確診的糖尿病患者，術后死亡率較正常人群高18 倍，已確診糖尿病者，其術后死亡率較正常人群高2.7 倍［15］。入院常規檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平，評估長期血糖水平是必要的。HbA1c ＜5%或＞9%時應擇期手術，否則，HbA1c 每升高1%術后并發癥發生風險升高40%［16］。機體感染、炎癥介質高釋放狀態會導致增加胰島素抵抗，提高血糖水平，因此，鑒別應激性血糖升高應尤其慎重，魯莽使用降糖藥會對患者神經系統造成極大損傷。已確診糖尿病時，降糖藥物的運用應根據以下三種不同給藥方式進行方案調整：①口服藥物：二甲雙胍、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4 抑制劑、胰高糖素樣肽1 受體激動劑在圍手術期可正常服用；氯茴苯酸類藥物需根據手術時間調整，若手術時間未超過午餐可停止早餐服用，超過則正常服用［17］；磺脲類藥物術前1 d 正常服用，手術當天停止服用；鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 阻滯劑，術前1 d 正常服用，手術當日早餐劑量減半，晚餐劑量不變。②注射胰島素：1 d 注射1 次胰島素，術前1 d 減少20%劑量，手術當天劑量不變；1 d 注射2 次胰島素，術前1 d 劑量不變，手術當天早餐劑量減半，晚餐劑量不變；胰島素使用頻次每日≥3 次，術前1 d劑量不變，手術當日停止早晨和午餐使用。若手術時間超過午餐，則早餐正常劑量，午餐停止使用。③胰島素泵：胰島素泵通過基礎劑量注射加連續皮下注射更能模擬人體胰島素的分泌實際情況。手術當日胰島素泵基礎劑量保持不變，連續皮下注射劑量應減少20%。急診手術時，停止降糖藥的運用，改用胰島素泵的使用能幫助快速進入手術流程，且在合并糖尿病控制炎癥方面有更明顯的優勢［11］。（2）術中：手術中因禁食、飲食紊亂、藥物使用缺失均可導致葡萄糖穩態失調。因此，應該每1小時就檢測一次血糖。若血糖仍然保持在較高水平，應予0.1 IU/kg 短效胰島素（最高不超過6 U）；指尖血糖濃度低于4 mmol/L 時間過長，可導致不可逆的神經損傷，應立即予20%葡萄糖100 mL，并通過持續的監測結果續加葡萄糖。由于胰島素抵抗，糖尿病患者血糖＜6 mmol/L 也可出現低血糖反應，可預防性予20%葡萄糖50 mL。（3）術后：術后血糖波動平緩且位于正常血糖狀態時，更有利于機體恢復，住院期間應連續復查空腹及三餐2 h 血糖。術后監測HbA1c 更能準確的預測肛周膿腫的復發，最大限度減輕并發癥帶來的傷害［9］。

指南建議，手術期間空腹及餐前血糖應控制在4.4 ～10 mmo/L，餐后2 h應控制在6.1 ～13.9 mmo/L［18］。無論采取何種治療方式，都應積極監測血糖，并根據具體血糖調整降糖藥物劑量。

3.2 手術治療 糖尿病患者的手術主要區別在于應盡可能減少手術損傷程度，加速創面恢復，具體術式選擇應根據患者疾病嚴重程度做靈活改變。術中應秉持清除原發灶、引流通暢、減少創傷面積、保護肛門功能的原則。

3.2.1 肛周膿腫 肛周膿腫非手術治只能暫時控制癥狀，為防止膿腫擴散，應盡快進入手術流程。肛周膿腫的手術方式主要包括切開引流術、肛周膿腫根治術、掛線引流術、管腔封閉負壓引流術等。較小、較低的膿腫，常規的手術方式多能適用。針對大且深的膿腔，多且小的放射狀切口能縮小創傷面積，同時滿足探查膿腔需求，遠端過長的弧形創面會增加皮膚張力，不利于創面愈合。殘留的病灶會給糖尿病患者埋下病根，采取多切口浮線引流時，可適當延長引流物留置時間，以預防假腔形成。臨床中，簡單的肛周膿腫應優先選擇根治術，其治愈率高于切開引流術，雖相較于Ⅰ期切開引流治療+Ⅱ期根治術治療治療有效率無明顯差異，但根治術能顯著縮短住院時間、加快創面愈合。當患者不能耐受手術，局麻下行小切口引流術復發率為針刺抽吸的1/3，應優先選擇［19］。術前需告知患者，術后即使引流良好，12 個月內肛周膿腫的復發率可達40%，繼發性的肛瘺可達24%，術后抗生素的使用，能降低再次感染的發生率［20-21］。若殘留膿液過多或稽留位置過高，單純運用抗生素并不能滿足抑制感染的需要，應立即行二次手術打開膿腔，并根據深淺、范圍安置引流管、負壓引流器，保障引流通暢，避免發展為壞死性筋膜炎。

3.2.2 肛瘺 肛瘺的手術方式較肛周膿腫更為多樣，內口處理顯得尤為重要。主要包括破壞（搔刮、切除）、縫合、覆蓋、堵塞內口四種方式，并由此延伸出多種手術方式，如黏膜/皮瓣推進術：搔刮內口后游離黏膜/皮瓣覆蓋內口，分離破壞瘺管使其自然萎縮填充；生物補片封閉術：搔刮破壞瘺管、內口后，用生物補片封閉填塞內口、瘺管，其余術式還包括內口縫合術等。在臨床實踐中，4 種方法多相互結合，其核心為祛除原發灶，隔絕再感染通道。

針對簡單、低位的肛瘺傳統的手術方式如瘺管切除（切開）術因其高治愈率、低復發率，等到臨床廣泛認可。但截石位下，切開3、9 點位肌肉術后失禁風險稍高，選用肛瘺掛線引流能降低失禁率。肛瘺切開縫合術可促進創面恢復，但糖尿病患者運用該術式應建立在肛瘺靜止期的基礎上，術中應緊密縫合（可采取袋形縫合、褥式縫合等），術后需保持大便成形，避免糞渣殘留。

對于復雜性肛瘺，手術在根治感染灶及保護肛門功能中搖擺。傳統手術認為，肛瘺需行一次性根治手術，當延伸到肛內切口大于2 個或損傷恥骨直腸肌等重要肌群就需掛線保護肛門功能。但由于損傷肌肉多，掛線肌肉粘連效果不理想，術后稍高的失禁率，該術式一直受到業界爭議［22］。此外，采用浮線/脫線分段式切開瘺管雖根除感染灶，杜絕殘留復發危險，但術后異物刺激加之糖尿病本身高炎癥，可持續延長感染持續時間。過窄的切口（皮瓣保留＜2 cm）也可導致皮膚供血差，導致愈合時間長。固在多切口糖尿病患者中，遠端靜止肛瘺完全剔除后也可緊密縫合切口，加速創面愈合。近年來新的手術方式如：括約肌間瘺道結扎術（LIFT）、視頻輔助肛瘺治療（VAAFT）也得到廣泛運用，上述手術方式對于保護肛門括約肌有較好效果，但治療成本高，對術者經驗有較高要求。LIFT 通過在括約肌間做弧形切口，游離、切斷瘺管后縫扎瘺管兩端，間斷縫合括約肌間切口，縫合內口，開放外口達到治療目的。糖尿病患者LIFT 成功率低，可能與其長且復雜的瘺管走形相關［23］。VAATF 在視頻鏡頭輔助下由內而外電灼瘺管，縫合內口，開放外口達到治療目的。ZHENG等［24］發現VAAFT 與肛瘺切除術+生物材料填塞瘺管相比，恢復更快、住院時間更短、術后肛門失禁率低（術后6 個月：20.0%vs.2.4%）。VAAFT 后的復發與手術內口的閉合方法有關，其中使用吻合器閉合內口復發率達15.3%，縫合占17.7%，推進皮瓣后閉合占25%，復發率的差別可能與不同術式間存在潛在空腔有關［25］。值得重點提及的是，若肛瘺過于復雜，不必強求根治，可分段行手術治療，一期掛線引流控制炎性，二期手術清除瘺管以保護肛門功能。

光動力治療（i-PDT）通過激光破壞內外口、瘺管，治療成功率上達到65.3%～80.0%，對術后失禁、肛門功能損傷的報道較少［26］。生物材料（纖維蛋白膠、膠原蛋白、干細胞移植、自體富血小板生長因子及生物提取物：海藻酸鈣水凝膠密封劑、氰基丙烯酸乙酯）閉塞內口及瘺管得到廣泛研究，該手術失禁風險低，但愈合率較低，這可能與生物材料填塞內口松緊程度，栓的移位及瘺管性狀有關。本手術多需與其他手術相結合，遠期療效不能保障且價格高昂在臨床中使用中得到局限。激光瘺管閉合術（FiLaC）通過對激光“燒灼”瘺管使其壞死脫落，從而達到治療作用，成功率約為71% ～82%，對失禁沒有顯著影響［27］。化學藥物如硝酸銀溶液、銀石英溶液，愈合率波動在44% ～76.3%左右［28-29］，溶液對瘺管的剝脫腐蝕作用可能侵襲正常肌肉，同時使糖尿病人本就脆弱的腸道環境發生紊亂，臨床中應酌情使用。

肛瘺術后復發的關鍵在于感染的處理，失禁的發生取決于括約肌的保護。手術治療效果與疾病的復雜程度密切相關，感染灶深大、走形復雜，采取何種手術方式復發率仍較一般患者高。因此，在糖尿病患者發現肛周膿腫及肛瘺時，就應快速積極進行治療，病程越長，病情越復雜，手術療效越差，術后發生并發癥風險越高。目前，手術多“冷處理”括約肌來保護其功能，未來可將目光聚焦在肌肉再生上，將手術期與恢復期同時推進，保護肛門功能，加速創面愈合。

3.3 術后藥物使用

3.3.1 抗感染治療 未有直接研究證明肛周膿腫術后抗生素使用能降低感染風險，但肛周膿腫的伴發全身疾病時應考慮使用［2］。《抗菌藥物臨床應用指導原則》建議對于Ⅱ類、Ⅲ類切口的直腸手術使用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑［30］。復雜的肛周膿腫及肛瘺抗生素運用應遵循足量、廣譜、足療程的原則［31］。針對持續升高的耐藥性，若上述治療難以滿足抗感染效果，當立即同感染科會診改變診療方案，并根據分泌物培養、菌群鑒定、藥敏試驗結果針對性進行治療。結果未完善時，可優先選擇碳青霉烯+糖肽類/替加環素控制感染。糖尿病患者機體內長期處于慢性炎癥狀態，當合并感染性疾病時，血液循環內炎癥因子也會大量升高。抗生素意在控制感染，減輕炎癥反應，減少術后并發癥，削弱炎癥因子對器官的攻擊。

3.3.2 外用藥物

3.3.2.1 黏膜保護劑 黏膜保護劑通過在創面成膜能有效的填塞創口，阻隔病原菌的侵襲，同時兼具吸收滲液、促進血管生成作用，為創面恢復提供良好的微環境。殼聚糖、水凝膠、生物蛋白、硫糖鋁能縮短創面愈合時間、減輕大便及外部因素對創面的刺激［32］。

3.3.2.2 中醫藥治療 中藥治療以清熱解毒，驅邪生肌為主要治法。一項薈萃分析指出，中藥熏洗坐浴能有效緩解術后疼痛、水腫、感染等癥狀［33］。研究表明，外用紫草等提取物可縮短肛周膿腫及肛瘺患者傷口愈合時間，減輕炎癥反應［34］。此外，臨床中中藥軟膏、中藥栓劑及塌漬等治療也得到廣泛運用。中藥多靶點、多通路直接作用于創面，促進創面微血管的生成，達到清熱消腫、解毒止癢等作用。中藥作用感染性創面優勢顯著，但針對不同的患者應該根據患者的具體情況具體選用，繼續發掘祖國醫學在該疾病中的運用。

3.3.2.3 清創換藥 全身藥物輸送到創面濃度有限，特別是在存在細菌膜的情況下，更難抑制感染，術后換藥是必須的。（1）清創：清創可清除殘留感染灶、破壞創面細菌膜，同時加快血管、纖維細胞生長速度。但清創幅度不宜過大以微微滲血為度，避免過度損傷新生組織。若新生肉芽影響引流時應及時切除。（2）外用抗菌藥物：低位的肛周膿腫及肛瘺保證換藥引流通暢即可，高位可使用覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌抗生素軟膏。（3）引流：黃海進等［35］發現開放創口自然引流相對于填塞引流能加快愈合時間（40.5 ±13.2）dvs.（27.5 ± 9.8）d。若肛周膿腫及肛瘺走形復雜，分泌物稽留，可選用抗生素紗條填塞引流、負壓引流裝置、沖洗、高壓氧艙等方式，破壞病原菌生長環境。同時選取“膿腔高，開口低”的體位促進引流，減少含菌體液停留時間。

3.3.2.4 傷口促愈劑 （1）生長因子：多種生成因子（血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、血小板衍生生長因子等）已被證明可以促進微血管生成，加速創面愈合。（2）外泌體：外泌體是微囊泡的一種，可以與受體細胞的細胞質膜融合，并將傳遞蛋白質、微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）等大量生物信息。實驗證明，血清、間充質干細胞、內皮祖細胞及滑膜間充質干細胞外泌體均能快速促進傷口愈合［36-37］。（3）化學聚合物+miRNA：miRNA 是內源性單鏈非編碼RNA，轉錄后調控多種細胞代謝。通過化學纖維素材料支架添加miRNA-133b、miRNA-126-5p，miRNA-31-5p 激活蛋白通路，促進組織生長，改善創面炎癥，加速創面愈合更新［38-39］。（4）美洲大蠊提取物：其機制尚未被完全闡釋，但預測通過其主要參與細胞增殖、巨噬細胞分化、血管生成等生物學過程加速創面愈合。

4 小結

糖尿病合并肛周膿腫及肛瘺治療周期長，治療難度大，診療全程應保持內環境穩定，為患者手術及術后恢復提供良好的狀態。術前，客觀的判斷病情的嚴重程度，平穩且精確的過度到手術，甄選合理的手術方式是最重要的基礎，針對異常指標積極處理，避免血糖波動影響手術療效。術中應秉承保障引流通暢、減少創面面積、保護肛門功能原則，平衡根除感染與保護肛門功能、傳統與新型術式的天平，力求減輕患者痛苦。術后，嚴密監測創面改變，合理選用外用藥物促進創面愈合，主動預防并發癥發生。總而言之，治療中應縱觀全身及局部穩態，任何細微的改變均值得引起臨床的重視。未來應將研究目光放在優化手術方式、探索腸道菌群作用及創面微環境恢復上，服務臨床，為尋求最科學的診療方案不斷前進。