超聲引導下順行精準穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈疾病的臨床應用

韋志 朱曉峰 李錦偉 杜羽椮 劉文導 常鋼 歐陽育樹

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州 510405）；2廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）介入科（廣州 510120）

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的血管疾?。?-4］。血管腔內治療因其創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快、可重復治療等優勢，現已成為ASO 血運重建的首選［5-6］。近年來，糖尿病發病率逐年增加，導致膝下動脈病變的患者日益增多［7-8］。目前針對膝下動脈病變腔內治療的常用入路主要是同側順行股總動脈穿刺入路［9］。雖然早期有多項研究表明，直接順行穿刺股淺動脈治療膝下動脈病變是相對安全可行的，但其穿刺點并發癥如假性動脈瘤發生率高達16.3%，即使在穿刺股淺動脈后應用血管封堵器輔助止血其穿刺點出血并發癥仍高達40%，其中假性動脈瘤發生率達10%［10-12］。故為提高順行股淺動脈穿刺的效率及降低穿刺點嚴重并發癥，本中心嘗試超聲引導下順行精準穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月至2022年3月廣東省中醫院介入科收治的膝下動脈病變行血管腔內治療患者的臨床資料，分為超聲引導下精準穿刺股淺動脈組（SF 組）的患者97 例（共106條患肢），其中男58例，女39例，平均年齡為（74.09±10.09）歲；透視下穿刺股總動脈組（CF 組）完成腔內膝下動脈病變患者40 例（共45 條患肢），其中男23 例，女17 例，平均年齡（75.83 ±8.57）歲，兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。患者術前均行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，明確閉塞部位、病變長度，了解閉塞流入道、流出道情況，確保所有患者均為膝下動脈粥樣硬化狹窄或閉塞病變。排除合并有膝上動脈病變（包括主髂或髂股病變）。本研究經廣東省中醫院醫學倫理會批準。

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

年齡（歲）性別［例（%），男］BMI SF 組（n = 97）74.09 ± 10.09 58（59.79）23.49 ± 2.72 CF 組（n = 40）75.83 ± 8.57 23（57.50）24.35 ± 3.57 t/χ2值0.23 0.06 0.56 P 值0.63 0.80 0.45

1.2 常規穿刺方法與流程 超聲引導下股淺動脈開口方法流程如下：所有患者均取仰臥位，常規雙側腹股溝區消毒鋪巾后用超聲探頭掃描股總動脈、近端股淺動脈、股深動脈的關系，以確定最佳穿刺點。平面內穿刺法盡量同時顯露股總動脈-股淺動脈移形段及股深動脈近端（圖1A），平面外穿刺法在最佳穿刺點處，充分顯示股淺動脈及股深動脈開口，而股淺動脈與股深動脈相位位置多變，需連續掃描確定方可準確確定股淺動脈開口平面（圖1D），2%的利多卡因局部浸潤麻醉。然后在超聲引導下，用穿刺針在股總脈遠端向下斜行進針，于股總-股淺動脈移行段至股淺動脈開口平面處刺入動脈（圖1B）。將導絲引入股淺動脈（圖1C）完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。對照組透視下常規穿刺方法如下：透視下取股骨頭投影中上三分之一為皮膚進針點，以股總動脈搏動最強處進針，造影確定位于股總動脈，并路徑下超選擇進入股淺動脈完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。常規穿刺在手術結束時，拔除導管及血管鞘，常規使用5F 或6F 血管封堵器（Cordis EXOseal）封堵穿刺口或手工壓迫實現止血，術肢伸直制動6 h，彈力繃帶敷料加壓包扎24 h 后拆除。

圖1 超聲引導下精準穿刺股總-股淺動脈開口示意圖Fig.1 Figures of precise puncture of superficial femoral artery under guidance

1.3 術后治療及隨訪 術后均予以常規低分子肝素足量抗凝（100 U/Kg）、阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 單藥抗血小板聚集治療、擴血管、抗感染治療，局部潰瘍或壞疽患者予清潔換藥或截趾（肢）。術后隨訪至患者出院前，觀察患者術后穿刺點皮膚情況，有無瘀斑、血腫或假性動脈瘤等，若出血穿刺點血腫或疼痛，完善穿刺點體表彩超或下肢動脈彩超檢查，評估穿刺點周圍情況，以排除穿刺點假性動脈瘤。

1.4 統計學方法 本研究應用SPSS 23.0 軟件包進行數據統計。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗。統計檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導穿刺股淺動脈組與透視下股總動脈穿刺組術中及術后隨訪結果 超聲引導下穿刺股淺動脈組（SF 組）97 例患者，106 條患肢均順利完成順行股動脈穿刺置鞘，所有患肢均首先嘗試超聲引導下精準穿刺股淺動脈開口，完成精準穿刺成功置鞘103 例，首次穿刺置管成功率97.17%，3 例超聲引導精準穿刺后導絲進入受阻，周圍滲血影響超聲探查，而改為透視引導下穿刺股總動脈成功置鞘成功，SF 組總共置入6F 血管鞘95 例，5F血管鞘11 例，其中81 例使用封堵器輔助手工壓迫穿刺點止血，發生假性動脈瘤1 例；另25 例采用手工壓迫止血發生假性動脈瘤2 例，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動脈瘤發生率，差異無統計學意義（P= 0.14）；超聲引導精準穿刺股淺動脈開口置鞘技術成功率97.17%。透視下股總動脈穿刺組40 例患者，45 條患肢均順利完成股動脈穿刺置鞘，其中共33 例一次穿刺成功，一次穿刺置鞘成功率73.33%，8 例需兩次穿刺成功置鞘，剩余4 例穿刺3 次完成置鞘，其中置入6F 血管鞘40例，5F 血管鞘5 例，全部患者均采用封堵器輔助手工壓迫止血；兩組所有患者均順利完成腔內手術治療，腔內治療技術成功率100%。

2.2 穿刺點并發癥觀察及隨訪結果 兩組患者出院前平均隨訪觀察為（3 ± 1）d。SF 組穿刺點皮膚瘀斑11 例，穿刺點周圍血腫6 例，假性動脈瘤3 例，其中1 例超聲引導下壓迫治療后假性動脈瘤消失，另外2 例行假性動脈瘤凝血酶注射及局部壓迫治療后假性動脈瘤消失，無穿刺點出血需輸注紅細胞的嚴重穿刺點出血并發癥發生。CF 組穿刺點皮膚瘀斑5 例，穿刺點周圍血腫2 例，無假性動脈瘤發生，兩組出院前隨訪過程中超聲探查未見穿刺后動靜脈瘺，無穿刺后肢體神經損傷，無急性血管閉塞，無腹膜后出血等并發癥發生。CF 組及SF 組穿刺點并發癥隨訪結果見表2。

表2 CF 組及SF 組穿刺點并發癥隨訪結果Tab.2 Follow-up results of puncture site complications in CF group and SF group 例（%）

3 討論

順行穿刺股動脈入路是治療膝下血管病變是首要選擇，順行穿刺股總動脈需要在透視下明確股總動脈的位置，穿刺成功后導絲容易進入股深動脈，往往需要路徑引導下進入股淺動脈，穿刺成功后需要透視明確導絲位置后才能置入血管鞘，增加手術操作時間及輻射時間［13］。

與股總動脈相比，股淺動脈后方缺少骨性標志，因此過去認為，順行穿刺股淺動脈并不是介入治療膝下動脈硬化閉塞癥的首選入路。大多數人認為順行穿刺股淺動脈的適應證包括：反復股總動脈穿刺失敗后、肥胖患者以及存在腹股溝瘢痕患者，直接穿刺股總動脈困難或者止血困難等。早在2007年，MARCUS 等［12，14］首 先 報道在B 超引導下順行穿刺股淺動脈，結果發現，對于腹股溝瘢痕、肥胖或順行穿刺股總動脈失敗的患者，超聲引導下順行穿刺股淺動脈比順行穿刺股總動脈更加安全有效且更快速。在此基礎上，2010年，一項前瞻性研究［15］驗證了順行穿刺股淺動脈在一般人群中的安全性及可行性，在隨機納入的100 例患者中，95 例患者順利在超聲引導下順利穿刺股淺動脈成功，其中10 例（10%）發生假性動脈瘤，6 例發生腹股溝區血腫。隨后，2011年，GUTZEIT 等［16］嘗試了超聲引導下隨機順行穿刺股淺動脈和股總動脈，超聲引導下穿刺股淺動脈比股總動脈更容易（P= 0.016），且穿刺時間更短（P＜0.001）。但超聲引導下順行穿刺股淺動脈的最常見并發癥是假性動脈瘤（16.3%），順行穿刺股總動脈的是穿刺點周圍血腫（14.6%）。

本研究超聲引導下精準穿刺技術首次穿刺成功率達97.17%，對比透視下引導穿刺股總動脈一次穿刺成功率僅73.33%，說明超聲引導下精準穿刺股淺動脈開口初次穿刺成功率更高，總出血并發癥發生率18.87%，其中以輕度穿刺點出血并發癥為主，皮膚瘀斑11 例（10.38%），穿刺點周圍輕度血腫6 例（5.66%）；假性動脈瘤僅3 例（2.83%）。SF 組的各項并發癥發生率及總并發癥發生率較CF 組均未見統計學差異，說明本研究采用超聲引導下精準穿刺股淺動脈開口，在穿刺更快更容易［16］的情況下，穿刺點并發癥與順行穿刺股總動脈相似，說明本研究采用超聲引導下精準穿刺股淺動脈開口是快捷、有效，安全的；而本研究中SF組假性動脈瘤發生率僅2.83%，較其他同類型研究超聲引導下直接穿刺股淺動脈假性動脈瘤發生率10% ～16.3%［15-16］明顯降低，說明采用超聲引導下精準穿刺股淺動脈開口可一定程度上降低假性動脈瘤的發生率。

一項納入24 項包含4 124 例患者的回顧性研究［17］發現，順行性穿刺股總動脈和股淺動脈使用封堵器兩者的穿刺點并發癥相似。本研究SF 組76.41%（81/106）患者術后采用封堵器止血，僅發生假性動脈瘤1 例，余兩例發生在未使用封堵器患者中，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動脈瘤發生率，差異無統計學意義（P= 0.14），SF 組中嚴重穿刺點并發癥總發生率僅2.83%（3/106）；說明超聲引導下的精準穿刺股淺動脈開口在未使用封堵器輔助止血在一定程度上也可能是安全有效的。

近年來，血管超聲技術的進步和超聲儀器分辨率提高進一步提高了下肢動脈介入診療復雜動脈穿刺的可行性及安全性［18-19］。其次，術前超聲探查股動脈，可以排除血管鈣化、血管狹窄、血管畸形不利結構，進而減少術后并發癥［20］。有研究［21］提示對于膝下動脈病變，股淺動脈穿刺有更高的穿刺點血腫發生率；解剖上股淺動脈后方缺乏骨性組織的襯托而股總動脈走形于股骨頭及骨盆邊緣等骨性組織上方，故穿刺點越靠近股總動脈，術后壓迫止血就越有效，穿刺點并發癥越低［22-23］，相對于直接順行穿刺股淺動脈，順行精準穿刺股淺動脈開口縮短了股淺動脈進針點靠近股總動脈的距離使術后壓迫止血更為有效，可一定程度上降低穿刺點的并發癥，本研究對比其他類似研究［15-16，24-25］有較低的嚴重穿刺點并發癥發生率；最后順行穿刺股淺動脈開口，超聲下實時監控導絲進入股淺動脈，避免了順行穿刺股總動脈超選股深動脈的步驟，縮短穿刺時間及減少穿刺過程的透視時間。

綜上所述，超聲引導下順行精準穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變安全有效，值得臨床進一步推廣及探索。本研究仍存在一定缺陷，本研究為回顧性觀察性研究，樣本量較少，因此仍需隨機對照的大樣本量前瞻性研究提供更為有利的證據支持。