自我效能在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持和心理韌性的中介作用

洪妙璇 張容 朱瑾 賴晶 譚雯渲

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院（廣東汕頭 515041）；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）（廣州 510000）；3南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州 510000）

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，病死率高，發(fā)病48 h 內(nèi)病死率高達(dá)50%［1-2］。劇痛帶來的極度恐懼感、驟然增加的經(jīng)濟(jì)壓力等突發(fā)的重大負(fù)性生活事件導(dǎo)致患者心理韌性迅速降低，導(dǎo)致負(fù)性情緒發(fā)生率的上升，個(gè)體生活及生存質(zhì)量明顯下降［3］。此外，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用增加，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的心理問題加重，甚至出院后難以融入社會(huì)。國(guó)外學(xué)者CHADDHA 等［4］研究表明，主動(dòng)脈夾層患者的心理問題突出，心理健康現(xiàn)狀不容樂觀。

心理韌性作為保護(hù)性心理資源，能夠潛在地增強(qiáng)患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，提高自我護(hù)理能力與治療依從性，起到重要的情緒調(diào)節(jié)作用［5-6］。研究表明［7］，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后生存質(zhì)量與心理韌性密切相關(guān)，心理韌性的增加能夠降低患者緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理韌性水平越高的患者往往對(duì)戰(zhàn)勝疾病有更強(qiáng)的信念感，堅(jiān)持治療，獲得較好的預(yù)后。因此，尋找有效的保護(hù)性因素改善患者術(shù)后的心理韌性，提高長(zhǎng)期生存質(zhì)量是極為重要。有相關(guān)研究［8］顯示社會(huì)支持和自我效能是影響心理韌性的重要影響因素。自我效能是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)［9］，而社會(huì)支持是他人對(duì)個(gè)體精神和物質(zhì)上的關(guān)心、支持和幫助，是幫助個(gè)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)，擺脫困境的重要外部力量［10］。兩者均能預(yù)測(cè)心理韌性，但其具體內(nèi)在作用路徑尚不明確。

本研究旨在明確Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后社會(huì)支持對(duì)其心理韌性的作用機(jī)制，通過構(gòu)建一個(gè)中介模型，重點(diǎn)考察自我效能在二者關(guān)系中的中介作用，為臨床工作者采取護(hù)理措施，有效提高患者術(shù)后的心理韌性，進(jìn)而提升患者生存質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 利用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年3月期間在廣東省某所三甲綜合性醫(yī)院治療的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者125 例，于出院前1 ～2 d 對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影診斷為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，住院期間行外科手術(shù)治療；（2）年齡≥18 歲，患者神志清楚，能夠自行完成或通過協(xié)助完成調(diào)查；（3）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）聽、說功能障礙；（3）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，倫理批號(hào)KY-Z-2022-093-01。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法。問卷的主要內(nèi)容包括：（1）一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及家庭月收入等。（2）社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）［11］于1986年肖水源編制，Cronbac′s α 系數(shù)為0.815。該量表共10 個(gè)條目，分別為主觀支持，客觀支持，支持利用度3 個(gè)維度，得分越高表示得到的社會(huì)支持越多。（3）自我效能量表（GSES）［12］共10 個(gè)條目，該量表Cronbac′s α 系數(shù)0.87，為單維結(jié)構(gòu)量表，得分越高者其自我效能水平越高。（4）心理韌性量表（CDRISC）［13］共25 個(gè)條目，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，分為3 個(gè)維度；分別為堅(jiān)韌，力量，樂觀。各小題均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分計(jì)分，得分越高表明其心理韌性越好。

1.3 質(zhì)量控制 本課題組成員經(jīng)過全面的培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者說明填寫方法，并對(duì)有疑問的地方給予一致的解釋，研究對(duì)象自行填寫。若研究對(duì)象無法自行填寫問卷，則由研究者為其閱讀問卷并詢問以及記錄患者所選答案。問卷填寫完畢后，由研究者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問卷，如發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)充。本次調(diào)查共回收130 份，回收問卷中有效問卷125份，問卷有效率96.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入工作采用雙人雙錄入方式進(jìn)行，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；三者之間的相關(guān)性采用Pearson 法，并用Amos 24.0 軟件進(jìn)行Bootstrap 方法構(gòu)建社會(huì)支持、自我效能、心理韌性三者的中介效應(yīng)模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者一般資料 125 例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者年齡18 ～79（52.29 ± 12.89）歲，男104 例，女21 例；文化程度：小學(xué)及以下35 例，初中35 例，高中/中專36 例；大專及以上19 例；婚姻狀況：已婚116 例，未婚/離異或喪偶9 例；家庭人均月收入：＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69 例，＞5 000 元32 例。

2.2 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者心理韌性、社會(huì)支持和自我效能感得分情況 本組Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者心理韌性總分為（63.78 ±12.29）分；患者社會(huì)支持總分為（43.77 ± 6.82）分；自我效能感（27.22 ± 5.16）分，見表1。

表1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者社會(huì)支持、自我效能與心理韌性得分Tab.1 The score of social support，self-efficacy and resilience with AAD patients

2.3 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持、自我效能和心理韌性的相關(guān)性 分析Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持、自我效能與心理韌性均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），見表2。

表2 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者社會(huì)支持、自我效能與心理韌性相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of social support，self-efficacy and resilience

2.4 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者自我效能在社會(huì)支持和心理韌性間的中介效應(yīng)模型 本研究將社會(huì)支持作為自變量，心理韌性作為因變量，自我效能作為中介變量建立結(jié)構(gòu)方程模型。正態(tài)性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械母鱾€(gè)變量，結(jié)果要求偏度、峰度的絕對(duì)值均＜1，結(jié)果表明各變量分布符合要求，見表3。

表3 各變量的正態(tài)分布檢驗(yàn)Tab.3 Normal distribution test of each variable

結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建如圖1。結(jié)構(gòu)方程的自變量、中介變量、因變量分別是社會(huì)支持、自我效能感、心理韌性。該模型的擬合度指標(biāo)分別是χ2/df=1.295，GFI=0.962，CFI=0.989，TLI=0.980，RMSEA=0.049，模型擬合處于可接受范圍。

圖1 自我效能在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持與心理韌性間的中介效應(yīng)模型Fig.1 A mediating effect model of self-efficacy on the relationship between social support and resilience in AAD patients

社會(huì)支持→自我效能、自我效能→心理韌性和社會(huì)支持→心理韌性表達(dá)三條路徑均在P＜0.001 水平顯著。采用Bootstrap 法（95%置信區(qū)間，抽樣5 000 次）檢驗(yàn)中介效應(yīng)，結(jié)果見表4。

表4 路徑檢驗(yàn)Tab.4 Path testing

自我效能中介效應(yīng)和直接效應(yīng)的偏差校正區(qū)間（0.193～0.974）和（0.373～1.693）均不包括0，則自我效能中介效應(yīng)和直接效應(yīng)均顯著，且各自的效應(yīng)占比分別是37.43%和62.49%，見表5。

表5 中介效應(yīng)分解表Tab.5 Mediation effect resolution table

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的心理韌性得分為（63.78 ± 12.29）分，低于既往班佳佳等［14］研究中主動(dòng)脈夾層患者心理韌性得分（67.44±15.56）分，低于國(guó)內(nèi)常模（65.4±13.9）分［15］。表明了大多數(shù)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后缺乏對(duì)疾病的有效應(yīng)對(duì)能力、情緒穩(wěn)定性較差、心理健康水平較低。分析原因如下：患者面對(duì)突發(fā)的，危及生命的嚴(yán)重疾病，以及對(duì)疾病的擔(dān)心使他們的日常生活，工作和家庭，人際交往產(chǎn)生了負(fù)面影響。另一方面，患者術(shù)后生活自理能力明顯下降，面對(duì)家庭功能角色的改變，心理和社會(huì)適應(yīng)的重新調(diào)整，導(dǎo)致心理韌性降低。此外，通過比較，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的自我效能得分低于國(guó)內(nèi)常模組（28.64 ± 5.21）分［16］。主動(dòng)脈夾層手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)，難度系數(shù)極大的，對(duì)患者而言是一次巨大應(yīng)激，且該疾病術(shù)后并發(fā)癥多，患者擔(dān)心生活自理水平無法恢復(fù)，害怕自己出院后無法重返工作崗位，從而降低了對(duì)康復(fù)的信心，導(dǎo)致自我效能感隨著術(shù)后不同的癥狀體驗(yàn)而明顯下降。同時(shí)，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的社會(huì)支持處于中等偏上水平，高于國(guó)內(nèi)常模（34.56± 3.73）分［17］。社會(huì)支持是一種幫助他人調(diào)節(jié)和適應(yīng)應(yīng)激事件的重要力量，具有特殊功能的信息［18］。其中主觀支持維度條目均分最高，說明個(gè)體感知到自己所處的環(huán)境及情感能被理解和尊重。面對(duì)此突發(fā)事件，家人、朋友及工作單位更容易在情感上引起的共鳴，多以患者為關(guān)注焦點(diǎn)，愿意伸出援手，給予更多的關(guān)心和支持［19］。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者要多使用鼓勵(lì)性語言，幫助患者構(gòu)建良好的家庭及社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)家屬及其相關(guān)的社會(huì)人員注重患者的心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，增進(jìn)患者自我效能的提升，進(jìn)而提高心理韌性水平。

本研究相關(guān)分析說明，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持及各維度和自我效能感均與心理韌性呈顯著正相關(guān)關(guān)系，這與以往相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。研究結(jié)果充分支持了KUMPFER的心理韌性理論模型［22］，社會(huì)支持是環(huán)境中的保護(hù)因素，自我效能感是內(nèi)部保護(hù)性因素，二者充分交互作用來適應(yīng)這一應(yīng)激事件，從而重組心理韌性。國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的自我精神報(bào)告和身體健康水平都有所下降，31%的人有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀［23］。一項(xiàng)長(zhǎng)期跟蹤研究［24］發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者在術(shù)后7年內(nèi)的焦慮和抑郁水平增加，與身心健康密切相關(guān)的生存質(zhì)量較差。這些研究充分說明了主動(dòng)脈夾層疾病會(huì)嚴(yán)重影響患者的精神和身體健康，重視患者的心理問題十分重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取相關(guān)措施去提高患者的心理韌性，降低不良情緒的發(fā)生，培養(yǎng)患者自我管理的能力和習(xí)慣，給予患者足夠的支持與勇氣，以此提高生存質(zhì)量，形成良好的護(hù)患關(guān)系。

本研究以自我效能感作為中介變量，探討社會(huì)支持對(duì)心理韌性的作用機(jī)制，從圖一的結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)顯示，社會(huì)支持對(duì)心理韌性的直接效應(yīng)占比高達(dá)62.49%，說明社會(huì)支持在很大程度上直接影響了Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的心理韌性水平，進(jìn)一步證實(shí)了Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的社會(huì)支持對(duì)心理韌性的積極影響。良好的社會(huì)支持為患者解決問題提供了充足的環(huán)境資源，和睦的家庭氛圍以及同伴關(guān)系可以讓個(gè)體有較高的全感，而且還能減少個(gè)體的壓力體驗(yàn)和心理痛苦程度［25］。在本研究中，自我效能中介效應(yīng)量占37.43%，說明社會(huì)支持可以直接影響心理韌性，也可以通過自我效能間接影響心理韌性，與李志敏等［8］對(duì)高血壓患者的研究結(jié)果一致。高水平的社會(huì)支持使Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者得到更多的生活照顧和情感支持，能夠積極配合各種術(shù)后康復(fù)治療操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)其自信心，提高其自我效能。隨著自我效能水平的提升，患者更有信心和勇氣地采取積極的方法面對(duì)疾病帶來的諸多心理精神方面的不良反應(yīng)，最終提高心理韌性水平。因此，重視Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后心理韌性的變化，充分了解患者心理韌性的相關(guān)保護(hù)性因素，醫(yī)護(hù)人員盡早給予干預(yù)措施，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，幫助患者順利回歸到社會(huì)。本研究只探討了Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者社會(huì)支持對(duì)心理韌性的影響機(jī)制，除自我效能感的中介作用外，未來研究可以進(jìn)一步探索是否還存在另外的中介或調(diào)節(jié)機(jī)制。