輸尿管結石并感染患者體外沖擊波碎石失敗后不同時機手術的療效觀察

王 青，朱勇承

（鎮江市丹徒區人民醫院泌尿外科，江蘇 鎮江 212003）

輸尿管結石作為泌尿科常見、多發疾病，占全部泌尿系結石的33%～54%，當結石長時間嵌頓于輸尿管內，可引起嚴重腎盂和輸尿管擴張積水，導致梗阻的一側腎功能損害，嚴重時可出現腎功能完全喪失[1]。目前，體外沖擊波碎石術（ESWL）是目前臨床治療輸尿管結石最為有效且安全的方法，但在近年來，臨床調查發現，針對直徑較大、硬度較高的結石，在行體外沖擊波碎石時常需進行多次治療，不僅增加了患者腎臟的受損風險，同時加大了感染概率，且術后仍存在一定碎石殘留的風險[2]。因此，臨床針對多次體外沖擊波碎石后療效仍不理想的患者，多給予手術排石。逆行經尿道輸尿管鏡取石術（URL）利用了輸尿管的自然腔道，具有侵襲性小、組織穿透力強、碎石效果好等優勢，對于泌尿系結石具有較好的療效[3]。但目前針對體外沖擊波碎石失敗后輸尿管結石并感染患者行URL時機的選擇尚未形成統一標準。且部分文獻報道，ESWL失敗后，抗感染治療2周再行URL治療，雖可一定程度上改善輸尿管結石并感染患者機體的感染癥狀，但結石清除效果欠佳，而盡早行URL治療，更利于患者治療效果與生活質量的提升[4]。鑒于此，本研究旨在進一步驗證不同URL手術時機的選擇對患者血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、胱抑素C（CysC）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇鎮江市丹徒區人民醫院于2019年1月至12月收治的52例輸尿管結石并感染患者，以隨機數字表法分為對照組與研究組，各26例。對照組患者中男性15例，女性11例；年齡30～56歲，平均（44.31±4.08）歲；病程2～9個月，平均（6.22±1.31）個月。研究組患者中男性16例，女性10例；年齡31～57歲，平均（44.25±4.17）歲；病程3～10個月，平均（6.21±1.48）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[5]中的相關診斷標準；均是院內ESWL失敗后的輸尿管結石合并感染者；存在畏寒、發熱、下尿路刺激等感染癥狀者；合并尿頻、尿不盡、尿線變細等癥狀者；無手術禁忌證者等。排除標準：術前即出現高熱者；存在血液系統疾病或凝血功能障礙者；合并嚴重肝、腎功能不全者；合并心血管嚴重性疾病者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準實施，且所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2手術方法對照組患者于ESWL失敗后靜脈滴注注射用頭孢孟多酯鈉（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20057293，規格：2 g/支）治療，2 g/次，2次/d，連續治療2周后實施URL治療。研究組患者在ESWL失敗后立即實施URL治療。URL手術步驟：術前30 min給予患者注射用拉氧頭孢鈉（海南海靈化學制藥有限公司，國藥準字H10930215，規格：0.25 g/支）0.25 g，靜脈滴注給藥。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，醫師右手持輸尿管鏡，在直視下將其經尿道緩慢置入患者膀胱部位，觀察患者尿道、膀胱黏膜是否出現損傷，確認輸尿管開口后，在F4尿管及導絲的引導下，將輸尿管鏡置入患側輸尿管，找到結石后以激光將其擊碎，并使用異物鉗將部分結石夾取，小結石則自行排出，確認無殘留結石后，在患者左側輸尿管留置5FD-J管，并在患者膀胱留置16F雙腔氣囊導尿管，術畢。術后兩組患者均給予利尿、止痛、消炎等常規治療。

1.3觀察指標①對比兩組患者ESWL術后與URL術后2 d最大尿流率與排尿功能，最大尿流率采用尿動力學分析儀檢測；排尿功能采用國際前列腺癥狀評分表（IPSS）[6]評估，共包括7個問題，最高分為35分，分數越高表示排尿功能越差。②對比兩組患者ESWL術后與URL術后2 d的各項相關指標水平變化，分別采集患者空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL進行離心（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）后提取血清，采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司，型號：AU680）檢測SCr、BUN，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測CRP，采用免疫比濁法檢測血清CysC；取剩余血液，采用血球分析儀（邁瑞醫療公司，型號：5390）檢測外周血WBC。③對比兩組患者術后結石清除率及并發癥發生率，清除標準：術后2 d通過超聲檢查顯示，無結石殘留或殘留結石直徑＜4 mm且尿頻、尿急、尿痛等相關臨床癥狀均已消失則為結石清除；并統計兩組患者輸尿管損傷、出血、梗阻、腎積水等并發癥發生風險。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經S-W法檢驗確定符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者最大尿流率、排尿功能比較與ESWL術后比，URL術后2 d兩組患者最大尿流率增大，且研究組大于對照組；IPSS評分降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者最大尿流率、排尿功能比較( ±s)

表1 兩組患者最大尿流率、排尿功能比較( ±s)

注：與ESWL術后比，*P＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分表；ESWL：體外沖擊波碎石術；URL：尿道輸尿管鏡取石術。

組別 例數最大尿流率(mL/s) IPSS(分)ESWL術后URL術后2 d ESWL術后URL術后2 d對照組 26 6.41±2.28 13.28±3.14*20.41±4.28 11.28±3.14*研究組 26 6.44±2.22 18.87±4.04*20.44±4.22 8.71±2.04*t值 0.048 5.571 0.025 3.500 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2兩組患者相關指標比較與ESWL術后比，URL術后2 d兩組患者SCr、BUN、WBC、CRP、CysC水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者相關指標比較( ±s)

注：與ESWL術后比，*P＜0.05。SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；WBC：白細胞計數；CRP：C-反應蛋白；CysC：胱抑素C。

組別 例數 SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) WBC(×109/L)ESWL術后 URL術后2 d ESWL術后 URL術后2 d ESWL術后 URL術后2 d對照組 26 258.32±44.71 82.22±12.44* 24.61±6.12 7.46±1.12* 14.85±2.77 8.74±0.65*研究組 26 258.52±44.31 75.24±11.34* 24.24±5.78 5.18±0.78* 14.88±2.74 7.42±0.77*t值 0.016 2.114 0.224 8.518 0.039 6.679 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 CRP(mg/L) CysC(mg/L)ESWL術后 URL術后2 d ESWL術后 URL術后2 d對照組 26 26.94±4.62 7.84±0.87* 3.89±1.28 1.24±0.47*研究組 26 26.98±4.55 6.33±0.41* 3.84±1.22 0.88±0.11*t值 0.031 8.006 0.144 3.803 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者結石清除率及并發癥發生率比較研究組患者結石清除率為96.15%，高于對照組的69.23%；而研究組術后并發癥總發生率為7.69%，低于對照組的30.77%，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者結石清除率及并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

輸尿管結石具有起病急、病情進展迅速的特點，由于結石的直徑要大于輸尿管，體積較大且形狀不規則，因此在結石發生后會造成患者輸尿管梗阻，進而導致出現疼痛、血尿、感染、腎功能損傷等，影響患者的生活質量。目前，臨床針對輸尿管結石的治療主要有ESWL、藥物排石或手術開放性排石等，其中ESWL是臨床治療輸尿管結石的常用手段，具有無創、高效的優勢，其主要是通過影像定位，利用足夠的沖擊波將結石粉碎[7]。

隨著臨床的不斷實踐，對于ESWL具有更深入的認識，發現在完全排除禁忌證的前提下對全段性輸尿管結石都可實施體外沖擊波治療，尤其對于直徑≤ 1 cm的上段性輸尿管結石應首選該種方式；反之，則還可以使用輸尿管鏡碎石術治療[8]。但ESWL可因結石成分、大小、部位等多種因素影響手術效果，導致被粉碎的結石出現不同程度的聚集，從而需要再次碎石，而再次碎石時沖擊波所產生的折射、散射會對輸尿管造成一定程度的損傷，從而影響排石效果，加重患者感染，致使患者不得不轉為手術取石[9]。而在適當的時機給予患者手術取石治療顯得尤為重要，但目前，臨床對于ESWL失敗后何時行URL取石尚無統一標準，因此，本研究分別于體外沖擊波碎石術失敗后即刻與抗生素治療2周后行URL治療，結果顯示，URL術后2 d研究組患者最大尿流量大于對照組，IPSS評分及并發癥總發生率均低于對照組，結石清除率高于對照組，表明于ESWL失敗后即刻行URL治療，更利于提高輸尿管結石并感染患者結石清除率，恢復其尿流量，改善患者排尿功能，減少并發癥的發生。分析其原因，可能是由于輸尿管結石患者體內大多存在各種病菌，且隨病情進展，患者體內病菌的耐藥性逐漸增強，而盡早進行URL手術可縮短結石在體內停留時間，避免結石持續增大，從而提高結石清除效果，恢復尿流量，減輕排尿受阻癥狀；此外，也可避免因輸尿管梗阻時間過長導致的輸尿管損傷、腎積水等并發癥的發生[10]。

輸尿管結石并感染患者機體內的致病細菌可利用脲酶將尿素分解成氨和二氧化碳，其中氨可與水結合形成氫氧化物導致尿堿中毒；其次，氨還可以破壞糖胺聚糖層，對尿路上皮造成損傷，導致細菌附著在尿路上皮組織，形成生物膜；而二氧化碳與水結合可形成碳酸鹽，與鈣和磷酸鹽進一步結合形成碳酸鈣磷灰石，進一步堵塞輸尿管，造成腎功能損害[11]。SCr、BUN、CysC為檢測腎功能的常用指標，其常在腎功能受到損害時異常升高；WBC與CRP是臨床最常用于判斷患者機體創傷與炎癥程度的指標，通過檢測其水平的變化對輸尿管結石并感染患者機體感染程度、手術創傷程度可進行有效監測。本研究發現，URL術后2 d研究組患者SCr、BUN、WBC、CRP、CysC水平均低于對照組，表明在ESWL失敗后立即給予患者URL取石，可有效減輕輸尿管結石合并感染患者腎功能損害，減輕機體感染癥狀。這是由于通過立即給予患者URL取石，可盡早改善患者輸尿管梗阻癥狀，恢復尿流率，從而減輕對腎功能的損害，避免感染進一步加重；而ESWL失敗后進行抗生素治療2周后再實施URL治療，雖有通過抗生素控制感染，但隨著結石梗阻時間的延長，導致其耐藥性也越強，因此，不如立即行URL治療的效果好。

綜上，輸尿管結石并感染患者在ESWL失敗后立即進行URL取石治療，可有效提高結石清除率，改善輸尿管梗阻導致的排尿功能異常癥狀，進而減輕腎功能損害，控制感染，減少并發癥的發生。但鑒于本研究樣本量較少，且缺乏其他醫療機構的參與、支持，導致本研究結果存在一定局限性，因此，仍有待臨床后續深入探討該治療方案的有效性和安全性。