胸腔鏡下不同術式對老年非小細胞肺癌患者的干預效果觀察

徐海峰，周 杰

（泗洪縣第一人民醫院心胸外科，江蘇 宿遷 223900）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一，其中以非小細胞肺癌最為多發，非小細胞肺癌的發病人群多為老年人，早期肺癌患者多采用手術進行治療，傳統的開胸手術雖然能夠對癌細胞進行有效切除，但手術創傷性強、預后差，容易繼發術后并發癥，且由于老年患者生理耐受性較差，故常規的開胸手術通常不適用于老年患者[1]。近年來，胸腔鏡手術在臨床上得到了廣泛應用，尤以楔形切除和肺段切除最為常見，其中楔形切除術指通過外科手術切除肺組織的一小塊楔形物來切除小腫瘤，多適用于高齡、心肺儲備功能較差，無法接受肺葉或全肺切除的患者，可以最大限度地保留健康的肺組織，減少術后呼吸衰竭的發生，但往往無法將殘端切除干凈，術后存在復發風險，手術局限性較大[2]。肺段切除術切緣充分，對相鄰肺段的肺膨脹影響最小，肺活量喪失少，可根除淋巴結，有助于一次性根除病灶，同時手術遠期效果較好，對心、肺功能影響相對較小，術后并發癥少，整體手術優勢明確，被廣泛應用于肺功能較差無法進行肺葉切除術、良性病灶等類型肺癌中[3]。本研究主要對比分析胸腔鏡下肺楔形切除術與肺段切除術兩種術式對于老年非小細胞肺癌患者術后肺功能與相關血氣分析指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機數字表法將泗洪縣第一人民醫院2019年6月至2021年6月收治的60例老年非小細胞肺癌患者分為兩組，每組30例。對照組患者中男性18例，女性12例；病理類型：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌分別為10、12、4、4例；年齡67～82歲，平均（70.75±2.64）歲；TNM分期[4]：Ⅰ、Ⅱ期分別為13、17例。觀察組患者中男性19例，女性11例；病理類型：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌分別為12、11、4、3例；年齡65～83歲，平均（70.78±2.43）歲；TNM分期：Ⅰ、Ⅱ期分別為14、16例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[5]中關于非小細胞肺癌的診斷標準者；術前胸部CT提示最大腫瘤病灶直徑＜3 cm者；術前未接受放化療或靶向藥物治療者等。排除標準：具有凝血功能障礙者；具有嚴重心腦血管、呼吸系統疾病者；具有胸腔鏡手術禁忌證者等。研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2手術方法術前認真評估患者重要臟器如心、肺功能情況，嚴格評估手術風險及禁忌證，術前充分指導深呼吸和咳嗽、咳痰訓練，做好相關術前準備工作，術時采取全麻、雙腔氣管插管，如有需要給予纖維支氣管鏡定位，實現理想的左右肺隔離，以單肺通氣模式通氣。對照組患者行肺楔形切除術治療：于腋中線第7或第8肋間作一2 cm切口作為觀察孔，進胸腔鏡探查腫瘤位置，腋前線第4肋間為主操作口，置入電刀；肩胛下角線內側第6肋間為副操作孔，以電鉤或超聲刀分離局部粘連，采用器械或手指觸摸方式確定病灶位置，在距離病灶邊緣≥ 2 cm處，選用切割吻合器進行楔形切除腫瘤和部分肺組織，檢查楔形切下標本切緣是否干凈，保證切緣大于2 cm或者大于腫瘤本身最大直徑。實施部分肺切除后，術中給予淋巴結冰凍快速檢查，實施縱膈淋巴結清掃或縱膈淋巴結采樣處理。

觀察組患者行肺段切除術治療：利用胸部CT數據構建三維模型進行分析，取術側腋中線第7或第8肋間作一1～2 cm切口作為觀察孔，于聽診三角區第5、6肋間作一2 cm切口作為副操作孔，于腋前線到腋中線之間第4或第5肋間作為主操作孔，根據患者胸腔的深淺度和腫瘤具體位置作適當調整，切口大小3～4 cm，由肺門端向肺實質游離，逐級解剖肺動靜脈、支氣管至切除靶肺段的分支。肺段動靜脈常采用5 mm血管閉合夾（Hem-o-lock）處理，如分離血管直徑較粗時，則以腔鏡直線切割縫合器處理，肺段支氣管均可采用胸腔鏡直線切割縫合器閉合離斷；若肺裂分化情況差，則行單向式法解剖肺葉靜脈、肺段靜脈和其屬支，提拉肺段靜脈遠側殘端后游離暴露肺段動脈及沿其伴行的肺段支氣管。為確定靶肺段切除區域，囑咐麻醉醫生采用純氧鼓肺，運用膨脹萎陷法來確定靶切除肺段范圍，保證切緣大于2 cm或者大于腫瘤本身最大直徑切除肺段。術后6～8 h拔除導尿管，6 h后試飲水無不適后進餐并鼓勵早期下床活動，2～3 d后根據胸片復查情況拔除胸腔引流管，術后2周再次來院復查胸片，兩組患者術后均定期隨訪1年。

1.3觀察指標①對比兩組患者手術時間、住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、術中出血量及術后1年內復發情況。②對比兩組患者術前、術后24 h及術后3個月肺功能指標，采用多功能肺測試儀（COSMED S.R.L.，型號：Quark PFT3）檢查用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1），并計算FEV1/FVC。③對比兩組患者術前、術后24 h及術后3個月血氣分析指標，分別采集兩組患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀（Siemens Healthcare Diagnostics Inc.，型號：RAPIDLab 348EX）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸入氧濃度（FiO2），并計算氧合指數（OI），OI=PaO2/FiO2。④對比兩組患者術后并發癥情況，如心肺并發癥（心律失常、呼吸衰竭）及胸腔感染等。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術相關指標比較較對照組，觀察組患者住院時間、胸腔引流時間均顯著縮短，手術時間顯著延長，胸腔引流量、術中出血量均顯著減少，術后1年內復發率顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2兩組患者肺功能指標比較術后24 h、術后3個月，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC較術前均先降低后升高，且觀察組術后3個月時上述肺功能指標顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后24 h比，#P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

組別 例數FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)術前 術后24 h術后3個月 術前 術后24 h術后3個月 術前 術后24 h 術后3個月對照組 30 1.80±0.46 1.25±0.15*3.11±0.26*# 1.53±0.46 0.82±0.06*2.55±1.02*# 78.53±4.26 61.37±4.58*82.47±5.32*#觀察組 30 1.74±0.52 1.33±0.16*3.45±0.32*# 1.44±0.52 0.83±0.07*3.07±0.99*# 78.44±4.32 60.45±6.40*87.52±6.36*#t值 0.473 1.998 4.517 0.710 0.594 2.004 0.081 0.640 3.336 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者血氣指標比較術后24 h、術后3個月，兩組患者PaO2、OI水平較術前均先降低后升高，且觀察組術后3個月時上述血氣指標顯著高于對照組；PaCO2水平較術前先升高后降低，且觀察組術后3個月顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較( ±s , mmHg)

表3 兩組患者血氣指標比較( ±s , mmHg)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后24 h比，#P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數PaO2 PaCO2 OI術前 術后24 h 術后3個月 術前 術后24 h 術后3個月 術前 術后24 h 術后3個月對照組30 79.45±5.62 68.21±5.30*81.07±5.12*# 45.64±3.02 55.18±3.46*40.57±2.42*# 385.65±21.32 370.55±20.45*450.87±18.45*#觀察組30 79.42±5.76 69.06±5.17*85.52±5.16*# 45.43±3.36 54.05±2.35*37.42±2.46*# 384.55±22.06 373.25±20.47*459.62±12.65*#t值 0.020 0.629 3.353 0.255 1.480 5.000 0.196 0.511 2.142 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者并發癥發生情況比較較對照組，觀察組患者并發癥總發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

肺部慢性感染、吸煙、環境等因素均是影響非小細胞肺癌發病的重要原因，非小細胞肺癌患者發病后表現為咳嗽、咯血、呼吸困難等，部分病例有時還會繼發膿胸、病理性骨折等，降低患者的生活質量，情況嚴重時甚至危及生命。手術切除是臨床治療早期非小細胞肺癌的主要手段，但由于老年人身體機能退化，免疫力下降，發生術后并發癥的風險較大，因此要謹慎選擇手術方式，需要充分考慮患者的體質耐受度和術后并發癥。胸腔鏡下手術治療在臨床上被廣泛應用，其具有創傷小、恢復快及利于肺功能恢復等特點，以肺段切除術和肺楔形切除術最為常見，肺楔形切除術主攻微小病灶，微創效果滿意，術后恢復好，但不適用于較大和較深病灶，因為此時切除肺組織較多，術后并發癥多，如氣管瘺和局部出血等[6-7]。

肺段切除術可精準解剖病變的靶肺段組織，手術微創效果好，在處理切緣時，可與靶肺段邊緣保證切除距離，有助于提高肺段手術切除的精確度，在手術優勢上高于胸腔鏡肺楔形切除術[8]。本研究中，較對照組，觀察組患者住院時間、胸腔引流時間均顯著縮短，手術時間顯著延長，胸腔引流量、術中出血量均顯著減少，復發率顯著降低，術后3個月FVC、FEV1、FEV1/FVC水平顯著升高，提示相較于楔形切除術，肺段切除術更利于術后老年非小細胞肺癌患者肺功能的改善，縮短住院時間，促進病情恢復，且復發率較低，但手術時間較長。究其原因可能為，淋巴結轉移是肺癌轉移最重要的途徑，對腫瘤分期和預后影響很大。而肺楔形切除術相較于肺段手術操作相對容易，主要其是將局部的肺組織直接予以楔形切除，因此對局部可能轉移淋巴結的清除率較低，從而導致術后復發率升高[9]；而肺段是構成肺的形態學與功能學的基本單位，是每個分段支氣管連同其分支部位的所有肺組織的統稱，在結構功能上有相對獨立性，因此肺段切除術順應了肺的解剖結構；并且其對于術中血管、氣管的處理更為可靠，盡可能地減少對肺功能的損傷，從而利于患者肺功能的恢復，縮短術中住院時間，康復速度較快，但是肺段切除難度較高，所以手術時間普遍較長；同時在手術根治方面，肺段切除可充分游離肺葉和肺段的血管及支氣管，可徹底根除淋巴結，使得患者的復發率普遍更低[10]。

大部分非小細胞肺癌患者中，由于癌腫的存在，有可能導致部分肺組織發生阻塞性不張，引發通氣功能障礙，引起血氣水平異常波動，導致通氣血流比例失調，引起PaO2、OI下降，PaCO2水平升高，不利于病情恢復。本研究中，術后3個月觀察組患者PaO2、OI水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，術后1年內并發癥總發生率顯著低于對照組，提示相較于楔形切除術，肺段切除術對老年非小細胞肺癌患者血氣功能指標的影響較小，促進病情恢復，且安全性較好。究其原因，肺段切除術根據解剖結構切除，比楔形切除術具有更加充分的切緣，同時對相鄰肺段的肺膨脹影響較少，切除過程中患者的肺活量流失普遍要少于楔形切除，因此不會對患者血氣指標的正常運作機制造成較大影響，術后血氣指標普遍恢復較快，減少并發癥的發生[11-12]。

綜上，老年非小細胞肺癌患者分別經肺楔形切除術和肺段切除術治療，經觀察比較可知，在控制手術時間方面肺楔形切除術有一定的優勢，但在改善肺功能、控制并發癥、降低腫瘤復發率方面肺段切除術優于肺楔形切除術，同時肺段切除術更有利于血氣指標的恢復，且安全性較好，值得臨床推廣應用。