肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎的臨床效果觀察

劉耀祖 ，張建華*

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷一科，安徽 合肥 230031）

肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞傷、外傷、軟組織退行病變等因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等組織出現(xiàn)無菌性炎癥，以致肩關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)期酸痛，無法主動(dòng)抬舉，當(dāng)背伸、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，并有遇寒加劇、夜間酸痛加重、癥狀進(jìn)展性加劇等特點(diǎn)。肩周炎好發(fā)于50歲左右的中老年人，且由于女性處于絕經(jīng)期，性激素與孕激素下降，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此女性發(fā)病多于男性。因手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴，保守治療成為治療肩周炎的首要方法。西醫(yī)治療主要采用口服非甾體抗炎藥、肩關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素封閉注射等，但長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道、肝、腎功能有較大的損害，糖皮質(zhì)激素局部封閉注射可誘發(fā)加重骨質(zhì)疏松癥[1]。中醫(yī)藥是保守治療的重要手段，經(jīng)過多年的發(fā)展，為防治此病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。肩周炎在中醫(yī)中歸屬于“肩痹”“肩痛”“痹證”等范疇，多由年老體衰、長(zhǎng)期勞作、感受風(fēng)寒濕邪、外傷等因素致使肩關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為肩痹[2]。溫針灸是在針刺穴位行針得氣后，將燃起艾條裹于針柄上，通過針柄將艾條燃燒產(chǎn)生的熱力傳入穴位，進(jìn)而產(chǎn)生活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，但單純溫針灸的臨床效果有限，起效時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[3]。肩凝湯中含有黃芪、附子等多味中藥，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎柔肝、祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛的功效，可緩解患者肩關(guān)節(jié)癥狀[4]。基于此，本研究旨在探討肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎的臨床效果，為明確本治療方法的有效性，也為臨床治法提供支撐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年1月至12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例肩周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性13例，女性17例；年齡48～62歲，平均（55.72±3.56）歲；病程4～14個(gè)月，平均（6.49±2.17）個(gè)月。觀察組患者中男性12例，女性18例；年齡45～63歲，平均（54.58±3.37）歲；病程3～15個(gè)月，平均（6.14±2.32）個(gè)月。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[5]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)《中醫(yī)骨傷科學(xué)（第9版）》[6]中“肩痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線檢查見肩關(guān)節(jié)骨密度降低者；近2個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全及精神疾病者；對(duì)本研究中治療藥物過敏或暈針者；惡性腫瘤者；有肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨折手術(shù)史者；不能耐受及配合治療者等。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法對(duì)照組患者實(shí)施溫針灸治療，患者采取坐位，取患側(cè)的肩三針，分別位于肩峰下凹陷中、肩峰下凹陷中前2寸（1寸 ≈ 3.33 cm）、肩峰下凹陷中后2寸。針刺前，用消毒酒精棉球?qū)Σ僮髡唠p手和穴位進(jìn)行消毒，取針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），刺入患者穴位1.5寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉行針手法，使患者得氣，然后將2 cm長(zhǎng)艾條尾端點(diǎn)燃，套于針柄，30 min后出針，針灸過程中注意觀察，及時(shí)清除艾灰，避免燙傷患者，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肩凝湯治療，方劑組成：黃芪20 g，附子15 g，白芍、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、半夏、羌活、秦艽、炒白芥子、桂枝各10 g，口服，由中藥房統(tǒng)一煎煮封裝，200 mL/袋，分早晚飯后2次溫服，100 mL/次。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。依據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)（第9版）》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，痊愈：肩部酸痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)原工作；顯效：肩部酸痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，僅在勞累或天氣變化時(shí)偶有不適，不影響原工作；有效：肩部附近酸痛緩解，但肩部運(yùn)動(dòng)后酸痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能略有改善，有一定程度的運(yùn)動(dòng)受限；無效：肩部酸痛癥狀、活動(dòng)功能未改善甚至加重。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分量表（CMS）評(píng)分[8]。應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分分值范圍為0～10分，治療前后患者根據(jù)自身疼痛的具體感受說出合適的分值，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重；通過CMS評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，統(tǒng)計(jì)患者治療前后的肩關(guān)節(jié)疼痛（15分）、對(duì)日常生活影響（20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）及肌力（25分）等4個(gè)方面分值，總分100分，評(píng)分越高則肩部活動(dòng)功能越好。③前列腺素E2（PGE2）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1（TGF-β1）、緩激肽（BK）水平。分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者VAS、CMS評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；CMS評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、CMS評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS、CMS評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；CMS：Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分量表。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 CMS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 6.79±1.06 3.38±0.93* 67.84±6.04 75.85±7.52*觀察組 30 6.44±1.04 2.74±0.88* 66.95±5.84 86.57±8.41*t值 1.291 2.738 0.580 5.204 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較( ±s , ng/mL)

表3 兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較( ±s , ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1；BK：緩激肽。

組別 例數(shù) PGE2 TGF-β1 BK治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 200.74±19.28 92.54±8.89* 98.21±11.13 60.13±6.82* 21.79±4.50 11.09±2.29*觀察組 30 199.19±17.56 67.13±5.92* 96.41±10.77 49.56±5.53* 22.14±4.53 7.04±1.44*t值 0.326 13.031 0.637 6.594 0.300 8.200 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩周炎的發(fā)病原因目前尚無準(zhǔn)確定論，多認(rèn)為與年齡、性別、關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)外傷、炎癥刺激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。若患者未能得到及時(shí)治療，肩部疼痛會(huì)逐漸加重，肩關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)一步發(fā)展為肩部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因肩周炎發(fā)病多見50歲左右，故又被稱為“五十肩”。人到中年，肝血不足，腎精虧虛，氣血衰退，經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)。加之長(zhǎng)期勞作，感受風(fēng)寒濕邪，外傷等因素致使肩關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通不榮則痛[9]。所以，治療肩周炎應(yīng)以益氣補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血通絡(luò)為原則。

溫針灸是中國(guó)特有的疾病治療手段，在肩周炎治療中也有著悠久的歷史，分別針刺肩峰下凹陷中、肩峰下凹陷中前2寸、肩峰下凹陷中后2寸，可緩解局部炎癥，改善肩關(guān)節(jié)前屈后伸、內(nèi)旋外旋等活動(dòng)功能。在留針過程中，將艾條尾端點(diǎn)燃，套于針柄，艾條燃燒過程中所產(chǎn)生的熱力沿著針體傳入穴位，具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的功效[10]。《神灸經(jīng)論》中指出，“取艾之辛香作炫，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，逐寒濕，以治百病，效如反掌”，提示艾灸可行氣通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、振奮陽氣的功效。王鹍等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，肩三針能顯著緩解患者疼痛，可疏通經(jīng)絡(luò)，理氣止痛，改善周圍血液循環(huán)，加強(qiáng)對(duì)炎癥、水腫的吸收，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮、僵硬等癥狀。加之艾條燃柱，可充分發(fā)揮針刺的功效，艾條灸高溫輻射，穿透力強(qiáng)，與針刺相結(jié)合共同作用于經(jīng)絡(luò)，提高局部血液循環(huán)和皮膚組織的代謝速度，促進(jìn)炎癥的吸收，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。但是溫針灸治療可能會(huì)意外損害神經(jīng)或血管，形成血腫或出血，且單純溫針灸起效時(shí)間較長(zhǎng)，過于頻繁進(jìn)行溫針灸治療也會(huì)損耗患者陽氣[12]。

肩凝湯原方出自《傅山臨證醫(yī)書》治兩臂肩膊痛方，是為治療肩周炎之經(jīng)驗(yàn)方。本研究經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，認(rèn)準(zhǔn)病因，從肝、腎論治，調(diào)整處方配伍，治療肩周炎。方中共11味中藥，重用附子，可辛熱散寒化濕，善治風(fēng)寒濕痹所引起的諸痛，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，白芍養(yǎng)血、柔肝止痛、平抑肝陽，三藥共為君藥；柴胡疏氣行氣活血，陳皮增強(qiáng)理氣之功，半夏、白芥子溫化寒痰、散結(jié)通絡(luò)止痛，四藥合用共為臣藥；羌活、秦艽祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，黃芪益氣促血液運(yùn)行，加強(qiáng)祛風(fēng)之功效，共為佐藥；桂枝溫通經(jīng)脈，又為上肢的引經(jīng)藥，載藥直達(dá)病所，全方合用后，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫腎柔肝、祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛的功效[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床總有效率、CMS評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明溫針灸與肩凝湯聯(lián)合使用治療肩周炎能明顯提高臨床療效，緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

肩關(guān)節(jié)組織發(fā)生勞損，可引起局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，增加血管壁通透性，細(xì)胞與液體滲出不僅造成局部組織水腫，亦影響組織代謝，致使多種致痛物質(zhì)激活并釋放，其中PGE2是一種重要的致痛因子，可增強(qiáng)感受器興奮性，提高痛覺敏感度，并參與炎癥的誘發(fā)過程，加重患者病情；TGF-β1是一種高度多效性、多功能性的生長(zhǎng)與分化因子，具有免疫調(diào)節(jié)功能，能促進(jìn)細(xì)胞增長(zhǎng)，加快組織修復(fù)，但有研究表明，關(guān)節(jié)受損、炎癥反應(yīng)加重時(shí)可促使肝臟星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量TGF-β1，導(dǎo)致血清TGF-β1水平異常升高，經(jīng)過治療，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)水平降低后，其水平也隨之降低[14]；BK是一種內(nèi)源性致痛物質(zhì)，可使血管通透性增高，增強(qiáng)感覺神經(jīng)元敏感性，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子中含有烏頭類生物堿、多糖、皂苷等，可以增加患者免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，同時(shí)還能改善血管通透性，減少炎癥物質(zhì)滲出，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[15]；白芍中的白芍總苷可通過維持輔助性T細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）細(xì)胞軸平衡、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）/輔助性T細(xì)胞17（Th17）細(xì)胞軸平衡等多種途徑調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而消除炎癥，緩解疼痛，促進(jìn)疾病恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平均低于對(duì)照組，表明肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上，肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎可減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善患者肩功能，療效顯著，值得臨床推廣。