扶正固本湯治療腦卒中后多重耐藥感染肺炎的臨床研究

陳 楠

（泰州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其在急性發(fā)作期或者恢復(fù)期易引發(fā)感染性肺炎，導(dǎo)致患者免疫力低下，且在治療過程中大量廣譜抗菌藥物的使用及不合理的用藥方法會致使臨床耐藥菌株數(shù)量增加，進而提高了多重耐藥菌肺炎的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。抗生素是目前治療腦卒中相關(guān)性肺炎的重要方法，其中包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星注射液等常規(guī)藥物，可對患者進行抗炎、抗感染治療，但耐藥菌的耐藥性會導(dǎo)致西藥治療效果較差，無法根除病菌，且病情容易出現(xiàn)反復(fù)，致使治療效果不理想。中醫(yī)認(rèn)為，多重耐藥菌肺炎歸屬于“風(fēng)溫”“喘病”“肺熱”等范疇，病因當(dāng)為溫邪疫毒，病位主要在肺，邪氣襲肺，肺氣不得宣發(fā)，故發(fā)為咳嗽；肺通調(diào)水道，肺失宣肅則脾氣轉(zhuǎn)輸不利，水谷精微不得布散，故化生痰液，順傳于胃，痰氣內(nèi)結(jié)，久而化熱，或可逆?zhèn)餍陌瑪_亂心神，可表現(xiàn)為高熱神昏，由此可見多重耐藥感染肺炎乃屬正虛邪實，后期可出現(xiàn)虛實夾雜之證，故在治療上當(dāng)以扶正固本驅(qū)邪法治之，宜選用扶正固本湯治之[1]。扶正固本湯是治療腫瘤化療后的常用方劑，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)只要辨證得當(dāng)，該方同樣可以用于肺炎的治療[2]。基于此，本研究重點探究扶正固本湯治療腦卒中后多重耐藥感染肺炎患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年8月至2021年8月泰州市中醫(yī)院收治的120例腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（60例）和觀察組（60例）。對照組患者中男性35例，女性25例；年齡37～85歲，平均（60.42±14.06）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中（腦梗死）50例，出血性腦卒中（腦出血）10例。觀察組患者中男性38例，女性22例；年齡35～80歲，平均（58.62±12.11）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中（腦梗死）48例，出血性腦卒中（腦出血）12例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；不明原因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫超過38.0 ℃）者；出現(xiàn)濃痰或24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液形狀改變者；呼咳嗽加重并伴呼吸困難或呼吸道分泌物增加者；肺部聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音、爆裂音者；復(fù)查新發(fā)炎癥病灶或原有炎癥病灶持續(xù)進展、出現(xiàn)肺實變或肺空洞者；痰培養(yǎng)結(jié)果示存在多重耐藥菌感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性阻塞性肺病、肺氣腫、肺心病、支氣管擴張等疾病者；病情極不穩(wěn)定者；存在意識障礙或既往有精神病史，無法配合完成研究與調(diào)查者等。本研究患者或家屬已簽署知情同意書，且已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法對照組患者使用常規(guī)方法治療，包括控制血壓、脫水降顱壓、清除自由基、保護腦細(xì)胞等，可使用藥物包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星注射液抗炎抗感染治療，氨溴索、多索茶堿解痙平喘，硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液等對癥治療[5]。觀察組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上加用扶正固本湯治療，扶正固本湯：甘草6 g，茯苓、炒黃芩、金銀花、杏仁各15 g，炒白術(shù)20 g，太子參、炙黃芪、金蕎麥各30 g，水煎至400 mL，200 mL/次，2次/d，早晚分服，氣管插管患者予鼻飼注入藥液，無氣管插管患者予口服藥液。兩組患者均治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效，治療后參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[3]中的判定標(biāo)準(zhǔn)評估患者臨床療效，顯效：胸痛、咳嗽等癥狀基本消失，且檢查結(jié)果顯示肺部實變、浸潤、滲出等病變也基本消失；有效：胸痛、咳嗽等癥狀有所改善，檢查結(jié)果顯示肺部實變、浸潤、滲出等病變部分消失；無效：胸痛、咳嗽等癥狀無改善，檢查結(jié)果顯示肺部實變、浸潤、滲出等病變也無改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床評分，采用臨床肺部感染評分（CIPS）[6]評估治療前后兩組患者肺部感染情況，評分包含體溫、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線、肺部浸潤影及氣管吸取物培養(yǎng)，總分為12分，得分越高則肺部感染情況越嚴(yán)重。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評分評估兩組患者神經(jīng)功能受損情況，總分42分，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用序貫器官衰竭評估（SOFA）[8]評分評估兩組患者器官衰竭情況，包括血小板液、腎臟、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管及肝臟6個器官，每個器官分值0～4分，總分24分，分?jǐn)?shù)越高患者器官功能衰竭越嚴(yán)重。③中醫(yī)證候評分，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的評分標(biāo)準(zhǔn)，共包含發(fā)熱、呼吸困難、咳痰、嗜睡、咳嗽表現(xiàn)共計5個評分項目，每個項目分為重度、中度、輕度，分別為3分、2分、1分。④炎癥指標(biāo)，采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，取2 mL血液采用全自動血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5180）檢測WBC水平，取另3 mL血液，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，使用全自動分析儀（深圳普門科技股份有限公司，型號：CL8000）檢測血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。⑤肺功能指標(biāo)，血液采集方法同④，采用肺功能檢測儀（四川思科達科技有限公司，型號：S-980A Ⅰ）檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及最大呼氣峰值流速（PEF）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料的檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評分比較與治療前比，治療后兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。CPIS：臨床肺部感染評分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；SOFA：序貫器官衰竭評估。

組別 例數(shù) CPIS評分 NIHSS評分 SOFA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 8.53±1.85 6.48±1.96* 15.00±3.58 9.27±2.63* 7.72±1.35 5.05±0.67*觀察組 60 9.03±1.79 4.37±1.26* 16.10±4.48 5.65±1.87* 7.90±1.11 3.93±0.90*t值 1.505 7.014 1.486 8.689 0.798 7.732 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者中醫(yī)證候評分比較與治療前比，治療后兩組患者發(fā)熱、呼吸困難、咳痰、嗜睡、咳嗽等證候積分及總分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者中醫(yī)證候評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)發(fā)熱 呼吸困難 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 2.57±0.16 1.07±0.04* 2.73±0.16 1.58±0.07* 2.72±0.08 1.23±0.22*觀察組 60 2.58±0.14 0.52±0.02* 2.72±0.15 0.68±0.09* 2.70±0.03 0.47±0.18*t值 0.364 95.263 0.353 61.143 1.813 20.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 嗜睡 咳嗽 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 2.79±0.04 1.17±0.09* 2.76±0.06 1.13±0.51* 13.42±0.88 6.18±2.27*觀察組 60 2.78±0.05 0.65±0.08* 2.77±0.05 0.68±0.05* 13.53±0.87 3.01±1.09*t值 1.210 33.450 0.992 6.802 0.689 9.751 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較與治療前比，治療后兩組患者WBC、血清CRP、PCT水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較( ±s)

表4 兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計數(shù)；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù)WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 13.37±1.86 8.91±2.00* 108.52±22.31 38.42±16.52* 0.47±0.21 0.26±0.11*觀察組 60 13.58±2.08 7.42±1.42* 110.21±20.46 27.16±14.11* 0.51±0.18 0.16±0.07*t值 0.583 4.705 0.432 4.015 1.120 5.941 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者肺功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者FEV1、FVC、PEF水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：最大呼氣峰值流速。

組別 例數(shù)FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 1.74±0.43 1.90±0.34* 2.29±0.51 2.45±0.25* 4.99±0.78 5.29±0.52*觀察組 60 1.77±0.32 2.31±0.30* 2.31±0.47 2.88±0.33* 5.03±0.62 6.08±0.76*t值 0.434 7.004 0.223 8.045 0.311 6.645 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

多重耐藥菌株感染肺炎屬于腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要是由于既往抗菌藥物使用不規(guī)范、不合理的情況，導(dǎo)致部分腦卒中后患者出現(xiàn)了耐藥菌株，且隨著菌株耐藥性的增強，最終引發(fā)該疾病的發(fā)生，其具有難預(yù)防、難控制的特點。臨床對于多重耐藥菌株感染肺炎多采用對癥治療聯(lián)合抗感染治療，但耐藥菌通常對于常用的抗生素類型具有明顯耐藥性，對藥物作用并不敏感；隨著藥物應(yīng)用時間的延長和劑量的增加，還可能會導(dǎo)致多重耐藥重癥肺炎的發(fā)生，增加治療難度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多重耐藥感染肺炎其病位在肺，但同時也與脾相關(guān)，且正氣虧虛乃發(fā)病的必然條件，張仲景《金匱要略》中記載“四季脾旺，不受邪”；李杲《脾胃論》中也指出“百病皆由脾胃衰而生”。肺主氣司呼吸，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣發(fā)，故表現(xiàn)為咳嗽，脾為后天朱本，主運化水谷，脾虛則氣虛生化不足，水谷精微不得上輸，累及子臟，可致肺氣虛，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，易感外邪[9]。由此可見，多種多重耐藥感染肺炎的治療方重視脾的運化功能調(diào)節(jié)，在治療上當(dāng)以注重扶正、固本、祛邪為主。扶正固本湯中炙黃芪補氣行血，固表；太子參溫補心、肺脾三經(jīng)，可補氣養(yǎng)陰，與炙黃芪配合后可增強補益的功效，此乃扶正；炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕，與炙黃芪、太子參相配后，健脾之氣更強，此乃固本，與金銀花、炒黃芩相配清熱之力更強，可清肺熱，化痰瘀；杏仁降氣、止咳、平喘，與金銀花、金蕎麥相配可清化熱痰，甘草祛痰止咳、益氣補脾，此乃祛邪，諸藥合用，共奏補益肺脾，宣肺化痰之功效[10-11]。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，各中醫(yī)證候評分及CPIS、NIHSS、SOFA評分均低于對照組，說明扶正固本湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法有助于減輕腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者的肺部感染程度，提高臨床治療效果，改善臨床癥狀，且預(yù)后良好。

多重耐藥感染肺炎的病情發(fā)展與炎癥細(xì)胞因子的作用密切相關(guān)，其中WBC及血清CRP、PCT作為典型炎癥指標(biāo)，當(dāng)患者全身感染程度加重時，其水平迅速升高[12]。多重耐藥感染肺炎患者多存在明顯的氧代謝失衡情況，同時肺部炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致肺功能下降，而FEV1、FVC、PEF水平作為典型的肺功能指標(biāo)，其水平變化與肺功能受損程度呈負(fù)相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者WBC、血清CRP、PCT水平均低于對照組，而FEV1、FVC、PEF水平均高于對照組，提示扶正固本湯治療腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，可減輕其炎癥反應(yīng)，改善肺功能。其原因在于，炒黃芩中含有黃酮類、有機酸類等成分，具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用；金銀花中含有有機酸類成分，其中含量最多的為綠原酸，具有抗菌消炎、抗病毒、清除自由基的作用，可減輕患者炎癥反應(yīng)[14-15]；同時扶正固本湯中含有炙黃芪，其有效成分為黃芪多糖，可活化巨噬細(xì)胞，增強巨噬細(xì)胞對病毒、細(xì)菌的吞噬功能，減輕氣道炎癥反應(yīng)，進而改善通氣功能和肺功能[16]。

綜上，扶正固本湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，其療效顯著，可改善臨床癥狀，減輕肺部感染程度和炎癥反應(yīng)，改善肺功能，值得臨床推廣。