圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施障礙因素的質(zhì)性研究

馬文涓 張弘炎 李麗▲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院供應(yīng)室，新疆烏魯木齊 830000

核心體溫是內(nèi)臟器官溫度，穩(wěn)定在36.5～37.5℃。術(shù)中患者的核心溫度＜36℃被稱(chēng)為低體溫，低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多種危害，嚴(yán)重可致心搏驟停等心血管意外發(fā)生率增高[1]。術(shù)中應(yīng)用主動(dòng)設(shè)備、覆蓋物保暖、灌洗液加溫等措施可防止長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中散熱增加引起的低體溫[2]。但在28 所醫(yī)院3 132 例擇期手術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)44.3%[3]。理論域框架（theoretical domains framework，TDF）是科學(xué)領(lǐng)域用于縮小研究與實(shí)踐差距的工具[4]。TDF 是由關(guān)鍵心理學(xué)理論和結(jié)構(gòu)組成的綜合框架，已在各種醫(yī)療保健環(huán)境中用來(lái)了解驅(qū)動(dòng)實(shí)踐的因素，以改變臨床醫(yī)務(wù)人員的行為[5-8]。本研究旨在基于理論域框架，從參與圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施的手術(shù)團(tuán)隊(duì)的角度，探討影響圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施的障礙因素，為進(jìn)一步提高圍手術(shù)期體溫管理的循證、可操作的干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，在2020 年12 月省級(jí)手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士（N）培訓(xùn)班中選取手術(shù)室護(hù)士和麻醉科護(hù)士共17 名，來(lái)自5 所醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院3 所：伊寧市人民醫(yī)院、博州人民醫(yī)院、莎車(chē)縣人民醫(yī)院；三級(jí)醫(yī)院2 所：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、巴州人民醫(yī)院）。選取麻醉醫(yī)生（A）12 名，來(lái)自3 所醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院1 所：喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院；三級(jí)醫(yī)院2 所：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院）。見(jiàn)表1。選取外科醫(yī)生（S）14 名，來(lái)自不同的外科專(zhuān)業(yè)（肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胰腺外科和產(chǎn)科）。見(jiàn)表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究，有良好的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力。本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫理審批號(hào)：K202108-28）。

1.2 研究方法

1.2.1 半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談提綱的確立 從14 個(gè)TDF 領(lǐng)域（知識(shí)、技能、社會(huì)/專(zhuān)業(yè)角色/身份、能力信念、后果信念、意圖、目標(biāo)、樂(lè)觀(guān)、強(qiáng)化、記憶/注意/決策過(guò)程、環(huán)境背景和資源、社會(huì)影響、情緒和行為調(diào)節(jié)）調(diào)查，每個(gè)方面涉及2～3 個(gè)問(wèn)題。

1.2.2 資料的收集 采用面對(duì)面深度訪(fǎng)談法收集資料。訪(fǎng)談地點(diǎn)為會(huì)議室，訪(fǎng)談時(shí)間為30～50 min。訪(fǎng)談前告知訪(fǎng)談的目的，征得其同意后開(kāi)始訪(fǎng)談，對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行錄音，對(duì)拒絕錄音采用現(xiàn)場(chǎng)速記的方法，訪(fǎng)談結(jié)束后立即轉(zhuǎn)錄。

1.2.3 資料的整理與分析 在仔細(xì)閱讀記錄和回放錄音后，將受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)轉(zhuǎn)錄為文字，資料的整理與分析同步進(jìn)行[9]。采用質(zhì)性?xún)?nèi)容分析方法中的常規(guī)內(nèi)容分析方法對(duì)資料進(jìn)行分析提煉受訪(fǎng)者的觀(guān)點(diǎn)[10]，訪(fǎng)談數(shù)據(jù)達(dá)到飽和后結(jié)束資料收集，數(shù)據(jù)達(dá)到飽和的標(biāo)準(zhǔn)為后續(xù)兩名參與者未提出新觀(guān)點(diǎn)。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究者前期參加質(zhì)性研究相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議，提高對(duì)質(zhì)性研究的把控能力和理論敏感性；選取年齡、職稱(chēng)、級(jí)別有差異的醫(yī)務(wù)人員；錄音資料于訪(fǎng)談結(jié)束后48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄完畢后再對(duì)下一位參與者的進(jìn)行訪(fǎng)談；訪(fǎng)談過(guò)程中不做引導(dǎo)不評(píng)論，關(guān)注參與者狀態(tài)；資料整理分析時(shí)，請(qǐng)手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專(zhuān)家指導(dǎo)，確保最真實(shí)地反映參與者的意愿。

2 結(jié)果

訪(fǎng)談43 次數(shù)據(jù)達(dá)到飽和。訪(fǎng)談內(nèi)容被編碼到14 個(gè)TDF 域中，在11 個(gè)相關(guān)域（知識(shí)、技能、記憶注意力和決策過(guò)程、社會(huì)/專(zhuān)業(yè)角色/身份、環(huán)境背景和資源、關(guān)于能力信念、情緒、社會(huì)影響、強(qiáng)化、行為調(diào)節(jié)和關(guān)于后果的信息）中確定影響手術(shù)團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施的障礙因素。見(jiàn)表3。

表3 TDF 領(lǐng)域總結(jié)的影響圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施障礙因素

3 討論

本研究使用TDF 來(lái)確定影響保溫措施實(shí)施的可能因素TDF 能全面考慮到已知的影響人類(lèi)行為的所有主要領(lǐng)域[5]。使用一個(gè)全面系統(tǒng)，以理論為基礎(chǔ)的框架能夠確保應(yīng)用定性方法探討實(shí)施循證實(shí)踐促進(jìn)因素和障礙的完整性[5]。本研究確定了11 個(gè)關(guān)鍵的行為理論領(lǐng)域，獲得了從手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)視角改善圍手術(shù)期保溫措施實(shí)施時(shí)需要考慮的潛在目標(biāo)領(lǐng)域。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施保溫措施最主要的障礙因素是知識(shí)、技能及關(guān)于后果的信息相關(guān)的方面。護(hù)士對(duì)于不同手術(shù)圍手術(shù)期保溫方式的選擇，保溫設(shè)備的使用和不同保溫設(shè)備的保養(yǎng)不熟悉，對(duì)低體溫危害認(rèn)識(shí)不足，麻醉醫(yī)生體溫監(jiān)測(cè)沒(méi)有規(guī)范的制度。由于對(duì)知識(shí)、技能的掌握不全，盡管有安全、有效的保溫措施及圍手術(shù)期溫度管理指南，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率仍然很高[11-14]。護(hù)理和醫(yī)療主導(dǎo)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)需加強(qiáng)保溫措施實(shí)施知識(shí)和技能，認(rèn)識(shí)到其實(shí)施不到位的危害性，這將對(duì)下一步的工作至關(guān)重要。

本研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是參與者表達(dá)了對(duì)保溫資源和管理方面的擔(dān)憂(yōu)（記憶注意力和決策過(guò)程、環(huán)境背景和資源、強(qiáng)化和行為調(diào)節(jié)）。圍手術(shù)期保溫包括被動(dòng)保溫和主動(dòng)保溫。被動(dòng)保溫往往無(wú)法有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[15]。主動(dòng)保溫包括輸液加溫儀和充氣式保溫毯等，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[16]。本研究發(fā)現(xiàn)存在較多體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備不適用，保溫設(shè)備不足，維修不及時(shí)的情況，尤其是在二級(jí)醫(yī)院。可靠準(zhǔn)確的溫度測(cè)量裝置，以及增加對(duì)環(huán)境因素的控制，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中已被廣泛注意[17-18]。充足的保溫設(shè)備配置是圍手術(shù)期保溫措施落實(shí)的必備條件。這與Amaniyan等[19]研究結(jié)果相似。同時(shí)保溫措施實(shí)施沒(méi)有完善的執(zhí)行流程和適宜的管理考核制度約束護(hù)理人員的護(hù)理行為。管理者需優(yōu)化人力資源配置，彈性排班，提高手術(shù)室護(hù)士工作的積極性，才能保證手術(shù)室護(hù)理工作有序開(kāi)展并降低各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[20]。G?rges等[21]研究建議在圍手術(shù)期實(shí)施保溫措施過(guò)程中進(jìn)行全面嚴(yán)格的監(jiān)督和反饋，以改進(jìn)實(shí)踐。

不同職業(yè)的參與者對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的角色和分工（例如，一個(gè)群體認(rèn)為另一個(gè)群體是主導(dǎo)，而此群體又希望其他群體能更多的參與）看法存在差異[22]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)是共同協(xié)作的整體，但團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人技能（設(shè)備選擇缺乏針對(duì)性、設(shè)備的保養(yǎng)維修欠缺）、情緒（職業(yè)倦怠）和社會(huì)/專(zhuān)業(yè)角色和身份（角色分工不明確、團(tuán)隊(duì)協(xié)作不良和不良的溝通）將影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)的合作和效率。Ridelberg等[23]對(duì)瑞士患者安全專(zhuān)家的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，改善醫(yī)療從業(yè)者與患者之間的溝通（85%）及規(guī)范教育（73%）對(duì)于提高患者安全非常重要。提示廣泛的專(zhuān)業(yè)間合作和解決問(wèn)題，才能成功地實(shí)施溫度管理的實(shí)踐[24]。在越來(lái)越需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作及強(qiáng)調(diào)綜合管理的時(shí)代背景下[25]，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間的溝通、協(xié)作，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科之間的無(wú)縫銜接，才能確保患者每個(gè)環(huán)節(jié)的安全。因此，從各自專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，多角度、多層次地溝通，及時(shí)調(diào)整每一個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，將是未來(lái)手術(shù)團(tuán)隊(duì)落實(shí)保溫措施努力的方向。