圍手術期保溫措施實施障礙因素的質性研究

馬文涓 張弘炎 李麗▲

1.新疆醫科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第一附屬醫院手術室，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆醫科大學第一附屬醫院供應室，新疆烏魯木齊 830000

核心體溫是內臟器官溫度，穩定在36.5～37.5℃。術中患者的核心溫度＜36℃被稱為低體溫，低體溫會對機體產生多種危害，嚴重可致心搏驟停等心血管意外發生率增高[1]。術中應用主動設備、覆蓋物保暖、灌洗液加溫等措施可防止長時間手術中散熱增加引起的低體溫[2]。但在28 所醫院3 132 例擇期手術患者的調查發現圍手術期低體溫發生率高達44.3%[3]。理論域框架（theoretical domains framework，TDF）是科學領域用于縮小研究與實踐差距的工具[4]。TDF 是由關鍵心理學理論和結構組成的綜合框架，已在各種醫療保健環境中用來了解驅動實踐的因素，以改變臨床醫務人員的行為[5-8]。本研究旨在基于理論域框架，從參與圍手術期保溫措施實施的手術團隊的角度，探討影響圍手術期保溫措施實施的障礙因素，為進一步提高圍手術期體溫管理的循證、可操作的干預研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，在2020 年12 月省級手術室專科護士（N）培訓班中選取手術室護士和麻醉科護士共17 名，來自5 所醫院（二級醫院3 所：伊寧市人民醫院、博州人民醫院、莎車縣人民醫院；三級醫院2 所：新疆醫科大學第一附屬醫院、巴州人民醫院）。選取麻醉醫生（A）12 名，來自3 所醫院（二級醫院1 所：喀什地區第一人民醫院；三級醫院2 所：新疆醫科大學第一附屬醫院、伊犁州友誼醫院）。見表1。選取外科醫生（S）14 名，來自不同的外科專業（肝膽外科、胃腸外科、神經外科、泌尿外科、胰腺外科和產科）。見表2。納入標準：自愿參與本研究，有良好的語言表達和溝通能力。本研究通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審查（倫理審批號：K202108-28）。

1.2 研究方法

1.2.1 半結構式訪談提綱的確立 從14 個TDF 領域（知識、技能、社會/專業角色/身份、能力信念、后果信念、意圖、目標、樂觀、強化、記憶/注意/決策過程、環境背景和資源、社會影響、情緒和行為調節）調查，每個方面涉及2～3 個問題。

1.2.2 資料的收集 采用面對面深度訪談法收集資料。訪談地點為會議室，訪談時間為30～50 min。訪談前告知訪談的目的，征得其同意后開始訪談，對訪談內容進行錄音，對拒絕錄音采用現場速記的方法，訪談結束后立即轉錄。

1.2.3 資料的整理與分析 在仔細閱讀記錄和回放錄音后，將受訪者觀點轉錄為文字，資料的整理與分析同步進行[9]。采用質性內容分析方法中的常規內容分析方法對資料進行分析提煉受訪者的觀點[10]，訪談數據達到飽和后結束資料收集，數據達到飽和的標準為后續兩名參與者未提出新觀點。

1.2.4 質量控制 研究者前期參加質性研究相關的學術會議，提高對質性研究的把控能力和理論敏感性；選取年齡、職稱、級別有差異的醫務人員；錄音資料于訪談結束后48 h 內轉錄，轉錄完畢后再對下一位參與者的進行訪談；訪談過程中不做引導不評論，關注參與者狀態；資料整理分析時，請手術室護理經驗豐富的護理專家指導，確保最真實地反映參與者的意愿。

2 結果

訪談43 次數據達到飽和。訪談內容被編碼到14 個TDF 域中，在11 個相關域（知識、技能、記憶注意力和決策過程、社會/專業角色/身份、環境背景和資源、關于能力信念、情緒、社會影響、強化、行為調節和關于后果的信息）中確定影響手術團隊圍手術期保溫措施實施的障礙因素。見表3。

表3 TDF 領域總結的影響圍手術期保溫措施實施障礙因素

3 討論

本研究使用TDF 來確定影響保溫措施實施的可能因素TDF 能全面考慮到已知的影響人類行為的所有主要領域[5]。使用一個全面系統，以理論為基礎的框架能夠確保應用定性方法探討實施循證實踐促進因素和障礙的完整性[5]。本研究確定了11 個關鍵的行為理論領域，獲得了從手術團隊的專業視角改善圍手術期保溫措施實施時需要考慮的潛在目標領域。

本研究發現，實施保溫措施最主要的障礙因素是知識、技能及關于后果的信息相關的方面。護士對于不同手術圍手術期保溫方式的選擇，保溫設備的使用和不同保溫設備的保養不熟悉，對低體溫危害認識不足，麻醉醫生體溫監測沒有規范的制度。由于對知識、技能的掌握不全，盡管有安全、有效的保溫措施及圍手術期溫度管理指南，圍手術期低體溫發生率仍然很高[11-14]。護理和醫療主導的手術團隊需加強保溫措施實施知識和技能，認識到其實施不到位的危害性，這將對下一步的工作至關重要。

本研究的另一個發現是參與者表達了對保溫資源和管理方面的擔憂（記憶注意力和決策過程、環境背景和資源、強化和行為調節）。圍手術期保溫包括被動保溫和主動保溫。被動保溫往往無法有效預防術中低體溫的發生[15]。主動保溫包括輸液加溫儀和充氣式保溫毯等，可有效預防術中低體溫的發生[16]。本研究發現存在較多體溫監測設備不適用，保溫設備不足，維修不及時的情況，尤其是在二級醫院。可靠準確的溫度測量裝置，以及增加對環境因素的控制，在現有的文獻中已被廣泛注意[17-18]。充足的保溫設備配置是圍手術期保溫措施落實的必備條件。這與Amaniyan等[19]研究結果相似。同時保溫措施實施沒有完善的執行流程和適宜的管理考核制度約束護理人員的護理行為。管理者需優化人力資源配置，彈性排班，提高手術室護士工作的積極性，才能保證手術室護理工作有序開展并降低各類風險的發生率[20]。G?rges等[21]研究建議在圍手術期實施保溫措施過程中進行全面嚴格的監督和反饋，以改進實踐。

不同職業的參與者對團隊成員的角色和分工（例如，一個群體認為另一個群體是主導，而此群體又希望其他群體能更多的參與）看法存在差異[22]。手術團隊是共同協作的整體，但團隊成員個人技能（設備選擇缺乏針對性、設備的保養維修欠缺）、情緒（職業倦怠）和社會/專業角色和身份（角色分工不明確、團隊協作不良和不良的溝通）將影響整個團隊的合作和效率。Ridelberg等[23]對瑞士患者安全專家的問卷調查結果顯示，改善醫療從業者與患者之間的溝通（85%）及規范教育（73%）對于提高患者安全非常重要。提示廣泛的專業間合作和解決問題，才能成功地實施溫度管理的實踐[24]。在越來越需要加強多學科協作及強調綜合管理的時代背景下[25]，加強醫護團隊之間的溝通、協作，實現多學科之間的無縫銜接，才能確保患者每個環節的安全。因此，從各自專業角度出發，多角度、多層次地溝通，及時調整每一個環節存在的問題，將是未來手術團隊落實保溫措施努力的方向。