急性心力衰竭并發腎功能惡化患者血乳酸和NT-proBNP 的表達及其對腎功能惡化的預測價值

沈青青 張欣欣 王計亮

河北省邢臺市第三醫院心內科四病區，河北邢臺 054000

心力衰竭是指心臟結構或功能障礙所致射血能力和心室充盈損傷的心血管疾病，是心臟病的終末期，臨床以急性心力衰竭為主[1-2]。急性心力衰竭是ICU常見的危重癥疾病，住院死亡率為3%左右，6 個月再住院和復發率高達50%，5 年死亡率為60%。臨床實踐表明，腎功能惡化是急性心力衰竭預后不良的重要影響因素[3-5]。乳酸是衡量機體供氧平衡和組織灌注的關鍵指標，乳酸濃度變化與患者危重癥病情相關，且其與休克、急性腦梗死及慢性阻塞性肺疾病預后相關[6-7]。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是臨床常見的心力衰竭標志物，在鑒別、診斷、評估病情嚴重和預后方面具有重要作用，二者在心力衰竭并發腎功能惡化患者中異常表達，可能與腎功能惡化的發生、發展相關，同時入院時和入院后72 h 為常規指標檢測時間點[8]，因而本研究探討入院時和入院后72 h 血乳酸和NTproBNP 在腎功能惡化患者中的表達及其與腎功能惡化發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2019 年11 月河北省邢臺市第三醫院（以下簡稱“我院”）心內科收治的122 例急性心力衰竭患者，根據患者住院期間是否發生腎功能惡化（即與入院時比較，血肌酐升高>25%或>0.3 mg/dl[9]）將其分為腎功能惡化組（39 例）和非腎功能惡化組（83 例）。本研究經我院倫理委員會審核并批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，且為首次入院；②年齡18～75 歲，認知功能正常，未見精神疾病史，臨床病歷資料齊全；③入院時積極配合醫護人員工作；④患者及其家屬知情同意本研究。排除標準：①既往存在腎功能嚴重損傷；②患有惡性腫瘤、自身免疫系統疾病或凝血功能障礙；③存在消化道出血、脫水或休克等血容量缺乏；④入院時合并其他外傷需行手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料收集 參照文獻[11]自行設計問卷，以采集急性心力衰竭患者基線資料，涉及年齡、性別、民族、體重指數、糖尿病、高血壓、高血脂、飲酒史、吸煙史，入院時血壓、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、左室射血分數、左室舒張末內徑等指標及治療方案，其中尿素氮、尿酸及血紅蛋白應用EKF Diagnostic 型號全自動生化分析儀檢測；左室射血分數、左室舒張末內徑等應用飛利浦A50 超聲診斷儀檢測。

1.3.2 乳酸和NT-proBNP 檢測 于入院次日清晨和入院后72 h 采集患者空腹肘靜脈血約4 ml，采用Thermo Micro17 型號微量臺式離心機，3000 r/min 離心15 min，溫度-4℃，離心半徑為8 cm，取上清液，應用THERMO Multiskan FC 型號全自動酶標儀測量乳酸和NT-proBNP 水平。

1.4 質量控制

由研究人員詳細講解問卷填寫規范，并針對細則做出專業解釋，此外本研究所使用的離心機、酶標儀等均經校驗合格后使用，在基線資料收集完畢隨機抽取患者總數的5%，正確率需達到95%以上，以驗證結果的可靠性和真實性，本研究抽查6 例患者，基線資料逐一核對后，正確率為100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；腎功能惡化的影響因素采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

腎功能惡化組男性、年齡>60 歲、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病病史、飲酒史、服用去甲腎上腺素、服用呋塞米者占比高于非腎功能惡化組，而血紅蛋白水平低于非腎功能惡化組（P <0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP水平比較

入院后72 h，兩組血乳酸和NT-proBNP 水平高于入院時（P <0.05）。入院時和入院后72 h，腎功能惡化組血乳酸和NT-proBNP 水平高于非腎功能惡化組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比較（±s）

表2 兩組入院時及入院后72 h 血乳酸和NT-proBNP 水平比較（±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體

2.3 logistic 回歸分析結果

慢性腎臟病史、糖尿病、入院時血乳酸、入院72 h后血乳酸、入院時NT-proBNP 和入院72 h 后NTproBNP 是發生腎功能惡化的獨立影響因素（OR ＞1，P <0.05）。見表3～4。

表3 變量賦值情況

2.4 血乳酸和NT-proBNP 對腎功能惡化的診斷效能

入院時血乳酸、入院72 h 后血乳酸、入院時NTproBNP、入院72 h 后NT-proBNP 診斷腎功能惡化的曲線下面積分別為0.801、0.760、0.631、0.708，預測價值良好。見表5、圖1。

圖1 受試者操作特征曲線

表5 血乳酸和NT-proBNP 對腎功能惡化的診斷效能

3 討論

急性心力衰竭是常見的心血管疾病，腎功能不全是急性心力衰竭患者再住院和近遠期預后差的重要因素[12]，李文安等[13]研究結果顯示，972 例急性失代償性心力衰竭患者中132 例（13.58%）出現腎功能惡化現象。Roik等[14]證實，27%～45%的急性心力衰竭患者發生腎功能惡化現象，且與腎功能未發生惡化者比較，其病死率增加1.72～6.50 倍，心肌梗死或休克等并發癥發生率增加1.10 倍。因此如何準確評估和預測患者腎功能，對改善預后具有重要價值。目前臨床以血肌酐變化為診斷腎功能惡化的金標準，數值增加或異常升高，可提示腎功能損傷已經發生，但其預測效果較差，極易延誤最佳治療時機[15-16]。

表4 logistic 回歸分析結果

慢性腎臟病指患者出現腎功能或腎臟結構異常的內科疾病，甚會演變成尿毒癥等，其可與急性心力衰竭共同作用，促進患者腎功能惡化[17-18]。糖尿病是常見的基礎疾病，若不及時控制飲食、高蛋白的攝入可增加腎血流量，增加腎小球灌注和濾過。臨床數據顯示，約10%的糖尿病患者會出現糖尿病腎病[19-20]。研究發現，心力衰竭患者常伴有心排血量降低、循環血量減低、心容量負荷提高及靜脈壓增加等生理保護變化[21-22]。乳酸是表征組織灌注和代謝水平，其濃度異常升高或變化常表示患者出現某種疾病或預后不良，毛自若等[23]研究發現，血乳酸濃度增加是急性腎損傷發生、發展的有效指標。NT-proBNP 由心肌細胞合成、分泌并釋放，其水平與心室容量、心室壁張力及心臟負荷等相關，是心力衰竭診斷的有效指標。吳常裕等[24]證實，NT-proBNP 可應用于評估患者心腎功能，與研究結果相近。

綜上，慢性腎臟病史、糖尿病、入院時和入院72 h后血乳酸和NT-proBNP 是急性心力衰竭患者腎功能惡化的獨立危險因素，且入院時和入院72 h 后血乳酸和NT-proBNP 可用于預測腎功能惡化。