高強度重復經顱磁刺激治療重度抑郁伴自殺意念患者的效果

李松華 付可登 胡媛媛 王健美

浙江省寧波市精神病院精神科，浙江寧波 315032

自殺是一種影響人類生命和健康的危險行為，全球范圍內因自殺而死亡者每年超過了80萬[1]。抑郁癥是引發自殺危機的主要原因之一，約50%的重度抑郁癥患者存在自殺意念[2]。目前，抑郁癥的治療主要有藥物和無抽搐電休克。然而藥物治療起效慢[3]，無抽搐電休克治療易出現記憶缺損等副作用[4]，部分患者難以接受。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是近年精神科研究的熱點。相關研究顯示，左側前額葉背外側高頻rTMS 治療能有效緩解抑郁癥狀，減輕自殺意念[5-7]。國外研究顯示，標準rTMS 治療（1 次/d）起效較慢[8]，而每日多次的高強度rTMS 治療能在短期內快速減輕自殺意念[9-10]。國外研究顯示，rTMS 最高強度達到18 000 脈沖/d[9]，而國內使用強度最高的是朱俊娟等[11]的研究，為6 000～8 000 脈沖/d，刺激強度仍明顯弱于國外報道。本研究探討高強度rTMS 治療重度抑郁伴自殺意念患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年5 月在浙江省寧波市精神病院（以下簡稱“我院”）接受治療的重度抑郁伴自殺意念患者90 例。按隨機數字表法將其分為高強度組、常規組和對照組，每組30 例。納入標準：①年齡＜50 歲的成年人；②符合第5 版美國精神障礙診斷與統計手冊重度抑郁發作診斷標準[12]；③漢密爾頓抑郁評定量表24 項（Hamilton depression rating scale-24 items，HAMD-24）[13]總分＞35 分，第3 項得分≥3 分；④最近1 周Beck 自殺意念量表中文版（Beck suicidal ideation scale Chinese version，BSI-CV）第4 個項目和/或第5 個項目得分≥1分[14]；⑤右利手；⑥對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①體內植入電子設備或頭部存在金屬植入物；②有癲癇發作史或家族史；③存在嚴重軀體疾病；④近2 周內存在精神科藥物治療史；⑤近1 個月內接受過rTMS、無抽搐電休克治療。本研究獲我院倫理委員會批準[倫研批（2018-LS-02）號]。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 三組均給予文拉法辛緩釋膠囊（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，生產批號：EG8952）治療，起始劑量75 mg/d，若無明顯副作用，5～7 d 后增至150 mg/d，之后維持此劑量不變。

1.2.2 rTMS 治療 在藥物治療基礎上，給予rTMS 治療。rTMS 治療采用武漢依瑞德CCY-Ⅰ型治療儀。治療靶點為左側前額葉背外側。rTMS 治療參數：頻率10 Hz，強度為120%運動閾值，刺激持續5 s，間隔10 s，每次治療進行120 個序列，共6 000 脈沖。高強度組：2 次/d，共6 000 脈沖/次。常規組：1 次/d，6 000 脈沖/次。對照組：偽刺激。三組均干預5 d/周。

1.2.3 評估方法 分別在治療前及治療第3、7、14 天末采用BSI-CV 評估患者的自殺意念。在治療前及治療第7、14 天末采用HAMD-24 評估患者的抑郁嚴重程度。①BSI-CV：量表共19 項，總分范圍0～38 分，分數越高，提示自殺意念越強[14]。②HAMD-24：包括24 個項目，分數越高，抑郁越嚴重[13]。③記錄兩組不良反應發生情況[15]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；涉及時間點的計量資料比較采用重復測量的方差分析。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，多組率的比較采用Bonferroni 法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

高強度組脫落3 例（2 例頭痛難忍，1 例出現輕躁狂癥狀），常規組脫落2 例（2 例頭痛難忍），對照組脫落2 例（1 例不能按要求完成rTMS 治療，1 例需聯用抗精神病藥物治療）。

2.1 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評分比較

整體分析發現，三組BSI-CV 評分的時間效應、組間效應及交互作用比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：高強度組和常規組治療第3 天末的BSI-CV 評分均低于治療前，三組治療第7 天末BSI-CV 評分均低于治療第3 天末，三組治療第14 天末BSI-CV 評分均低于治療第7 天末（P ＜0.05）。組間比較：高強度組治療后第3、7、14 天末的BSI-CV 評分均低于同期常規組和對照組，常規組治療后第3、7、14 天末的BSI-CV 評分均低于同期對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評分比較（分，±s）

表2 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評分比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療第3 天末比較，bP ＜0.05；與本組治療第7 天末比較，cP ＜0.05；與同期常規組比較，dP ＜0.05；與同期對照組比較，eP ＜0.05。BSI-CV：Beck 自殺意念量表中文版

2.2 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評分比較

整體分析發現，HAMD-24 評分的時間效應、組間效應及交互作用比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：三組治療第7、14 天末HAMD-24 評分均低于治療前，治療第14 天末低于治療第7 天末（P ＜0.05）。組間比較：高強度組治療第7、14 天末HAMD-24 評分均低于同期常規組和對照組，常規組第7、14 天末HAMD-24 評分低于同期對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評分比較（分，±s）

表3 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評分比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療第7 天末比較，bP ＜0.05；與同期常規組比較，cP ＜0.05；與同期對照組比較，dP ＜0.05。HAMD-24：漢密爾頓抑郁評定量表24項

2.3 三組不良反應發生情況比較

高強度組和常規組頭痛發生率均高于對照組（P ＜0.017）。見表4。

表4 三組不良反應發生情況比較（例）

3 討論

重度抑郁伴自殺意念患者極易出現自殺死亡，是精神科治療的一大難題。神經影像學研究表明，抑郁伴自殺意念患者大多存在默認網絡相關腦區功能下降，以及連通性下調[16]。rTMS 利用電磁感應原理在大腦皮層產生感應電流，影響腦內神經活動[17]，高頻起興奮作用，而低頻效果相反[18]。使用高頻rTMS 對抑郁伴自殺意念患者左側前額葉背外側進行刺激能改善默認網絡相關腦區功能，并使其連通性上調[19]。神經病理學研究則表明，自殺意念與體內5-羥色胺水平降低相關[20]，rTMS 治療能提高抑郁癥患者5-羥色胺水平，改善抑郁癥狀，消除自殺意念[11,21]。

George等[9]對抑郁發作處于嚴重自殺危機的患者采用3 次/d，每次6 000 脈沖/次的高強度rTMS 治療，發現患者的自殺意念迅速下降。本研究中高強度組每日進行2 次rTMS 治療，常規組每日進行1 次rTMS 治療，兩組每次治療均為6 000 脈沖，結果顯示，高強度組和常規組BSI-CV 評分在治療第3 天末均明顯下降，但高強度組低于常規組，提示每日高強度（一定范圍內）rTMS 治療能迅速改善患者的自殺意念，且每日多次rTMS 治療效果可能優于1 次/d 的治療。三組HAMD-24 總分于治療第7 天末均出現下降，提示一定范圍內高強度的rTMS 治療同樣能迅速改善患者的抑郁癥狀。上述結論與George等[9]和Modirrousta等[10]的研究結論一致。而Fitzgerald等[22]則認為rTMS 的抗抑郁作用與提供的rTMS 脈沖數之間沒有相關性。分析很可能與治療期間的用藥有關，本研究治療期間僅用文拉法辛治療，而Fitzgerald等[22]研究治療期間不僅聯用抗抑郁藥物，部分患者還使用了心境穩定劑和抗精神病藥物治療，因此可能出現不同結果。

既往研究顯示，rTMS 治療安全性較高[23-25]。本研究過程中，最多見的副作用是頭痛和刺激部位疼痛，高強度組和常規組發生率較高，這兩組中各有2 例患者因頭痛退出研究，其他發生頭痛的患者程度均較輕，無需特殊處理。因頭痛而退出研究的患者均為女性患者，分析可能與本研究rTMS 刺激強度高、女性患者對疼痛敏感度高有關。高強度組1 例患者在治療時出現了興奮、話多等輕躁狂癥狀而退出研究。輕躁狂癥狀可能由rTMS 或藥物單獨引起，也可能是兩者聯合作用引起。

綜上所述，高強度rTMS 治療能迅速減輕重度抑郁患者的抑郁癥狀及自殺意念，優于常規治療，是一種相對安全的治療措施。