缺血性腦卒中患者反芻性沉思、創(chuàng)傷后成長與生命質(zhì)量的相關(guān)性研究

譚詩韻 劉艷梅 馮瑞 鄭軍玲 薛花

1.陜西省第二人民醫(yī)院護理部，陜西西安 710000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西西安 710000

腦卒中是一種突發(fā)的局部腦部血管血液循環(huán)障礙引起神經(jīng)功能障礙的疾病，是致使全球公民死亡或殘疾的第二大原因[1]，其中缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）占腦卒中發(fā)病率的80%。卒中后80%的患者都留有如肢體偏癱、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等嚴重后遺癥，漫長的康復(fù)周期不僅給患者帶來疾病和經(jīng)濟上的雙重負擔(dān)，還極易引發(fā)患者的各種心理問題[2-3]。遭受創(chuàng)傷的個體在經(jīng)受創(chuàng)傷性事件和消極經(jīng)歷后選擇心理抗衡時所出現(xiàn)的積極的心理變化，這種過程被稱為創(chuàng)傷后成長（posttaumatic-growth，PTG）[4]。其中創(chuàng)傷性事件是對生命、身心的完整性造成嚴重威脅的自然災(zāi)害或重大生活危機。在本研究中的創(chuàng)傷性事件指的是個體罹患腦卒中后其生理、心理、社會關(guān)系發(fā)生重大影響的事件。有研究顯示，提高個體的PTG 水平可以改善其消極、自譴的負性情緒，改善其生命質(zhì)量[5]。反芻性沉思是指個體在經(jīng)歷過創(chuàng)傷性等消極事件后，其對事件本身、個人低迷情況、可能的影響因素及后果進行反復(fù)、被動式的思考，是一種非適應(yīng)性的下意識的面對手段，對認知、對情緒均有重要的影響，最早出現(xiàn)在PTG 的理論框架中[6]。積極的心理培養(yǎng)比消極心理的糾正更容易實現(xiàn)，也更有益于提高患者的生存質(zhì)量[7]。但目前國內(nèi)少見對卒中患者的積極心理如PTG及反芻性沉思否對患者生命質(zhì)量產(chǎn)生影響的相關(guān)研究。本研究從積極心理學(xué)角度出發(fā)，探討缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 及生命質(zhì)量三者之間的相關(guān)關(guān)系，為缺血性腦卒中患者的研究提供全新的視角，從而改善缺血性腦卒中患者的身心健康，進一步提升其生命質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病病區(qū)、針灸病區(qū)于2020 年5 月至12 月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2018 年版《中國腦血管病診治指南與共識》中診斷“缺血性腦卒中”的標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)CT 或MRI 等神經(jīng)影像學(xué)檢查證實）；②年齡≥18 周歲；③病程為2 周至半年內(nèi)，處在疾病恢復(fù)期；④意識清晰，可以用語言或文字交流；⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭等；②存在精神疾病史或正在接受心理治療；③合并嚴重認知障礙，不能配合問卷調(diào)查；④研究過程中同時參與其他課題研究。本研究共發(fā)放292 份調(diào)查問卷，回收281 份問卷進入統(tǒng)計分析，問卷有效回收率為96%。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算本研究為橫斷面調(diào)查研究，選擇總體均值估計樣本量[9]，采用公式n=（Uα/2σ/δ）2進行計算，設(shè)定顯著α=0.05，則Uα/2=1.96，預(yù)調(diào)查得出標(biāo)準(zhǔn)差σ=8.301，容許誤差δ=1，則樣本量n=（Uα/2σ/δ）2=（1.96×8.301/1）2≈265（例），假定無應(yīng)答率為10%，則擬調(diào)查的樣本量為292 例。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計的一般資料問卷，一般人口學(xué)資料主要包括患者性別、年齡、民族等；疾病的相關(guān)資料主要包括患病病程、所患疾病的類型、疾病次數(shù)等。其中卒中嚴重程度以改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）量表評估，MBI 一共涵蓋了10 個條目，總分100 分，其中總分與殘疾程度呈負相關(guān)[10]。

1.2.2.2 簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese version of event related rumination inventory，CERRI）該量表[11]共20 個條目，兩個維度，分別是侵入性沉思（10 個條目）和目的性沉思（10 個條目），采用Likert 4 級計分法，問卷總得分為0～60 分，其中反芻性沉思總分的理論中值為30 分。得分越多，提示患者的反芻性沉思水平越高。C-ERRI 的Cronbach’s α系數(shù)為0.930，本研究C-ERRI 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.894。

1.2.2.3 中文版創(chuàng)傷后成長量表（Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI）該量表包括5 個維度，個體對人生的感悟（6 個條目）、個人內(nèi)心的力量（3 個條目）、未來生活中存在的新的可能性（4 個條目）、日常生活中與他人的關(guān)系（3 個條目）、未來生活中自我內(nèi)心的轉(zhuǎn)變（4 個條目），一共含有20 個條目，采用Likert 6 級評分法，分值增加相應(yīng)成長程度隨之增加，總分取值為0～100分[12]。研究人員根據(jù)得分將被測者的創(chuàng)傷后成長分3 種層次，≤35 分為低水平，36～70 分為中水平，71～100 分為高水平。該量表經(jīng)過驗證，本研究C-PTGI 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.83。

1.2.2.4 腦卒中患者生命質(zhì)量測定量表（QLICD-ST V2.0）該量表是我國學(xué)者萬崇華教授及其團隊[13]自主研制的慢性病生命質(zhì)量測評體系量表（quality of life instruments for chronic diseases，QLICD）中的腦卒中生命質(zhì)量量表QLICD-ST（V2.0）。此量表由共性模塊和特異模塊兩部分組成，一共包含44 個條目。其中共性模塊分為軀體功能（10 個條目）、心理功能（11 個條目）、社會功能（8 個條目）3 個維度，共29個條目；特異性模塊包含15 個條目。量表采用5 級評分法，將量表原始得分使用極差化方法轉(zhuǎn)換成為標(biāo)準(zhǔn)分。本研究QLICD-ST（V2.0）量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.818，提示具有良好的信度。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制

調(diào)查人員對患者進行一對一指導(dǎo)，向其說明研究意義、注意事項等，在知情同意書上簽字，患者本人回答填寫問卷，調(diào)查完畢當(dāng)場回收問卷，并檢查其內(nèi)容質(zhì)量，如有缺失錯誤，則當(dāng)場糾正或補全，并把問卷編碼和標(biāo)記，確保不重復(fù)測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用Pearson 相關(guān)分析方法進行統(tǒng)計分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 及生命質(zhì)量現(xiàn)狀

本調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者反芻性沉思的總得分為（30.32±7.08）分，創(chuàng)傷后成長總分為（51.21±15.33）分，生命質(zhì)量總分為（54.78±17.18）分。見表1。

表1 反芻性沉思、PTG 及生命質(zhì)量得分（分，±s）

表1 反芻性沉思、PTG 及生命質(zhì)量得分（分，±s）

注PTG：創(chuàng)傷后成長

2.2 缺血性腦卒中患者反芻性沉思、PTG 與生命質(zhì)量相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者的生命質(zhì)量與反芻性沉思、創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05）；與侵入性反芻性沉思呈負相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05）。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者反芻性沉思、PTG 與生命質(zhì)量的相關(guān)性（r 值）

3 討論

在本研究中缺血性腦卒中患者的反芻性沉思、PTG 處于中等水平，生命質(zhì)量處于中等偏下水平。其中反芻性沉思水平高于戴春花等[14]對急性腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果，原因可能是本調(diào)查對象是缺血性的腦卒中患者且80%處于發(fā)病后1～6 個月，跟發(fā)病時間＜2 周的急診卒中患者比較，處于恢復(fù)期的卒中患者已經(jīng)接受了相關(guān)的治療及護理。良好的反芻性沉思會在患者經(jīng)歷腦卒中這一事件后，幫助其構(gòu)建積極意義的認知態(tài)度，對創(chuàng)傷事件進行積極、有序的加工，減少患者消極思維，促進其心理調(diào)適，對其疾病恢復(fù)及生命質(zhì)量有顯著影響[15]。隨著醫(yī)療水平的進步，卒中患者的死亡率得到大幅度降低，腦卒中作為嚴重創(chuàng)傷性事件給患者本身造成了沉重的心理壓力和負擔(dān)，患者在疾病恢復(fù)期間雖然擔(dān)心康復(fù)不佳、疾病復(fù)發(fā)等結(jié)果的發(fā)生，但是在經(jīng)歷腦卒中所帶來的痛苦時患者也體驗到了生命的積極變化[16-17]。

結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者生命質(zhì)量、PTG 總分及各維度得分與反芻性沉思總分、目的性沉思維度得分都呈正相關(guān)；與侵入性沉思維度得分則呈負相關(guān)，與早期的研究結(jié)果[18-20]類似。即目的性沉思水平越高生命質(zhì)量、PTG 水平越高；侵入性沉思水平越高，生命質(zhì)量、PTG 水平越低。但張營等[21]研究顯示，冠心病介入治療患者的侵入性反芻性沉思及各維度與PTG 及各維度也呈正相關(guān)，與本調(diào)查結(jié)論存在差異。分析其差異可能為研究對象產(chǎn)生反芻性思維的時間及內(nèi)容不同，雖然在大多情況下，侵入性反芻性沉思作為一種消極的應(yīng)對方式參與到患者對創(chuàng)傷事件的認知中，引發(fā)患者痛苦、焦慮等負面情緒，但反芻性沉思可隨事件的發(fā)展呈現(xiàn)動態(tài)化的發(fā)展，在反復(fù)思考的過程中可能會改變患者對創(chuàng)傷事件的認知，為其對事件的積極加工認知提供素材，同時為產(chǎn)生目的性反芻性沉思提供機會[21-22]。

目的性反芻性沉思能夠讓患者恢復(fù)創(chuàng)傷事件帶來的消極影響，使個體快速增進對自身及世界的積極一面的認知，進而可以考慮更多有效的應(yīng)對措施來幫自己適應(yīng)及成長，對其生命質(zhì)量有較好的促進作用[23-24]。本調(diào)查中所納入的缺血性腦卒中患者63%處于2 周～3 個月的病程，患病早期面臨后續(xù)治療及疾病進展不確定的處境，導(dǎo)致患者的負性認知占據(jù)主導(dǎo)作用，當(dāng)卒中患者侵入性反芻性沉思具有比較高的水平時，患者就會容易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，導(dǎo)致其生命質(zhì)量下降。因此，在為患者提供優(yōu)質(zhì)護理的同時應(yīng)及時評估患者的心理狀況，分辨其認知加工的類型，發(fā)現(xiàn)侵入性反芻性沉思等其他負性情緒時，給予及時的引導(dǎo)及干預(yù)，幫助患者發(fā)現(xiàn)疾病事件背后的積極意義，實現(xiàn)患者身心的全面康復(fù)，從而提高生命質(zhì)量。

本調(diào)查相關(guān)分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者的PTG 與生命質(zhì)量呈正相關(guān)，即PTG 的恢復(fù)程度能夠明顯地影響患者生命質(zhì)量，PTG 程度較高患者，其生命質(zhì)量的得分相應(yīng)更高，與早期研究結(jié)果[25-26]類似。良好的PTG 水平是患者生命質(zhì)量的保障，可以幫缺血性腦卒中患者在面對創(chuàng)傷事件時，清晰認識到當(dāng)前自身行為機制可能帶來的后果，幫助患者重塑創(chuàng)傷事件帶來的影響，發(fā)現(xiàn)痛苦與成長并存，進而有效改善患者自責(zé)、逃避等消極心理，增強患者對治療和疾病預(yù)后的希望水平，為患者今后良好的康復(fù)依從性奠定基礎(chǔ)。陳園園等[27]meta 分析結(jié)果顯示，對患者進行正念干預(yù)后能夠即刻提升其PTG 水平，維持時間為3 個月。由此可見，在護理工作中應(yīng)學(xué)會識別患者發(fā)生PTG 的預(yù)兆，在疾病初期患者若出現(xiàn)對罹患疾病難以接受而到痛苦，努力去嘗試新的敘事方式時，有很大可能患者已經(jīng)產(chǎn)生PTG，此時給予患者更多的心理支持以及正向的引導(dǎo)，能夠最大化地獲得PTG，幫助患者更好地適應(yīng)疾病帶來的改變，最終提高患者的生命質(zhì)量。