去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補術(shù)對患者預(yù)后的影響分析

黃耀武

鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100

0 引言

近年，去骨瓣減壓術(shù)使用范圍越來越廣，對于因為各種因素導(dǎo)致的重型顱腦損傷后持續(xù)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹、腦疝患者的急診手術(shù)治療均適用，有助于降低患者死亡率。但是去骨瓣減壓術(shù)后，顱骨缺損容易導(dǎo)致腦皮質(zhì)血流供應(yīng)及腦脊液循環(huán)異常，對于術(shù)后各項功能的恢復(fù)不利[1]。所以，需要在術(shù)后早期實施修復(fù)手術(shù)。常規(guī)顱骨修復(fù)術(shù)一般在術(shù)后3～6個月進行，而本次研究主要針對去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補術(shù)的應(yīng)用效果進行分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取本院2018年1月-2019年12月接收的實施去骨瓣減壓術(shù)患者68例為研究對象，以隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，對照組（34例）中，男20例，女14例；年齡20～65歲，平均（43.25±2.34）歲。觀察組（34例）中，男18例，女16例；年齡21～63歲，平均（43.32±2.41）歲。兩組患者在性別、病情、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署書面文件；溝通、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾病史；合并器官功能不全。

1.2 方法

對照組于去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月實施顱骨修補術(shù)；觀察組于術(shù)后6～8周進行顱骨修補術(shù)治療。治療方法如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，將頭部偏向健側(cè)，消毒、鋪巾后在原手術(shù)切口位置切開頭皮及皮下組織，剝離皮瓣到骨窗邊緣約2cm位置，將皮瓣與硬膜粘連位置有效分離，顳肌游離后，充分止血后用三維鈦網(wǎng)實施修補，其取得滿意效果后利用鈦釘固定，清洗采用雙氧水，同時留置引流管，逐層縫合頭皮各層。術(shù)后48h拔除頭部引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①對患者昏迷狀況進行評估，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS），總分15分，分值越高，說明昏迷癥狀越輕，反之表示病情嚴(yán)重；②認知功能狀況評分，采用簡易智力狀況量表（MMSE），總分30分，分值越高，表示認知功能越輕，反之說明認知功能障礙越明顯；③日常生活能力評估，采用Barthel評分，分值越高，說明日常生活能力越好；④記錄并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括繼發(fā)性腦積水、繼發(fā)性癲癇及頭皮感染[2]；⑤評估日常生活質(zhì)量，依據(jù)SF-36，包括8項，分別是情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康；⑥評估預(yù)后，采用卡氏功能狀態(tài)（KPS），100分為總分，分值越高，表示預(yù)后越好；⑦觀察術(shù)中出血量及皮瓣分離時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Barthel評分、GCS評分和MMSE評分

觀察組與對照組治療前各項評分未見明顯差異（P＞0.05）；而觀察組治療后較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Barthel 評分、GCS 評分和MMSE 評分比較（）

表1 兩組Barthel 評分、GCS 評分和MMSE 評分比較（）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生狀況

相比于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 日常生活質(zhì)量評分

情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康評分方面，觀察組均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（）

2.4 KPS評分

兩組治療前K P S 評分未見明顯差異（P＞0.05）；而治療后兩組差異明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組KPS 評分對比（）

表4 兩組KPS 評分對比（）

2.5 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量及皮瓣分離時間存在明顯差異（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表5 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

3 討論

顱內(nèi)壓水平異常升高導(dǎo)致腦疝是造成重型顱腦損傷患者死亡的主要因素。去骨瓣減壓術(shù)能夠在短時間內(nèi)使顱內(nèi)壓水平降低，在改善腦干受壓中具有重要作用。但是，顱骨缺損導(dǎo)致顱骨無法有效支撐腦組織，其影響包括以下三點[3]：①大氣壓使得腦部出現(xiàn)塌陷，進而對腦血管和腦組織造成擠壓，最終對腦功能恢復(fù)造成影響；②因為諸多因素，譬如體位變更、氣壓變化等，使得顱內(nèi)壓變化較快；③顱內(nèi)容物移位，進而扭曲、擠壓及牽拉腦組織。以上均會對正常的腦脊液循環(huán)及腦部血液供應(yīng)造成影響，導(dǎo)致腦功能紊亂，使得患者出現(xiàn)許多精神癥狀，譬如煩躁不安、頭昏、睡眠異常及頭痛等。去骨瓣減壓導(dǎo)致顱骨大范圍受損，還具有易激惹、頭痛、癲癇和眩暈等癥狀。據(jù)有關(guān)資料顯示，去骨瓣減壓術(shù)后能夠使顱內(nèi)壓降低，與此同時，有助于減壓側(cè)腦血流及腦灌注壓增加，但是大腦往往伴有代謝紊亂及腦組織受損等癥狀，而且隨著皮瓣的支持作用，導(dǎo)致腦血流灌注下壓及循環(huán)動力學(xué)紊亂，嚴(yán)重影響了患者神經(jīng)功能。據(jù)有關(guān)資料顯示，去骨瓣減壓后引起的顱骨缺損從一定程度上影響了部分腦血流動力學(xué)，同時也導(dǎo)致腦糖代謝率及腦氧代謝率變化，以上均是造成腦神經(jīng)功能受損的主要因素。再加之大范圍顱內(nèi)缺損對美觀程度造成影響，使得患者心理及生理壓力增加，顯著降低了患者日常生活質(zhì)量。所以，術(shù)后及早實施顱骨修復(fù)術(shù)特別重要。

顱骨修補術(shù)是治療顱骨缺損的主要方法。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，顱骨修補術(shù)能夠改善修補側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學(xué)紊亂及大腦中動脈血流動力學(xué)紊亂。顱骨修補后可以及早恢復(fù)顱骨修補側(cè)皮質(zhì)血流灌注障礙，使其與正常水平接近。顱骨修補術(shù)同樣可以改善去骨瓣減壓患者臨床癥狀。去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者顱骨修補術(shù)的開展不僅需要考慮美觀，也要重視治療，尤其是巨大面積顱骨缺損。顱骨修補術(shù)的開展，除有助于患者外觀改善外，可使患者心理壓力減小，而且還改善患者顱骨缺損導(dǎo)致的各種癥狀。去骨瓣減壓術(shù)后患者早期顱骨修補有助于顱部支撐作用及早恢復(fù)，避免過度壓迫顱腦神經(jīng)及腦組織，減小諸多因素對顱內(nèi)壓的影響，對腦組織有效保護，最終將顱內(nèi)壓及大氣壓等因素解除，加快腦部血液循環(huán)速度，及早恢復(fù)神經(jīng)功能[4]。

通常情況下，認為顱骨修補在去骨瓣減壓術(shù)后3個月進行，針對合并感染者，往往需要在去骨瓣減壓術(shù)后6個月進行。本研究認為顱骨修補術(shù)應(yīng)在顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后盡早進行，經(jīng)過頭顱MRI和CT檢查后，將腦水腫及顱內(nèi)血腫等患者排除。研究結(jié)果顯示，Barthel評分、GCS評分和MMSE評分方面，經(jīng)過有效治療后，觀察組更高，與對照組相比存在顯著差異（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組是5.88%，對照組是23.53%，觀察組較對照組低，差異顯著（P＜0.05）；情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康評分方面，觀察組均比對照組高，差異明顯（P＜0.05）。由此可見，及早實施去骨瓣減壓術(shù)有助于患者生活質(zhì)量提高。原因如下：去骨瓣減壓術(shù)實施后，腦脊液性質(zhì)及顱內(nèi)壓力發(fā)生顯著改變，對腦細胞正常代謝造成了影響，進而損傷了神經(jīng)元，若未在短時間內(nèi)進行修補，極易導(dǎo)致皮瓣下沉及骨窗凹陷，患者血流動力學(xué)波動較為明顯，神經(jīng)功能降低顯著，受損明顯。經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，露骨修補術(shù)實施時間與顱腦神經(jīng)功能受損程度存在緊密聯(lián)系，手術(shù)修補間隔時間的增加，神經(jīng)功能降低明顯，顯著降低了患者生活質(zhì)量[5]。除此之外，去骨瓣減壓術(shù)間隔時間的增加，也會進一步提高手術(shù)治療難度。大部分是因間隔時間增加，皮瓣下沉顯著，骨窗發(fā)生凹陷，再加之粘連現(xiàn)象，使得手術(shù)開展難度提高，無法準(zhǔn)確、快速分離粘連組織，手術(shù)時間增加。同時，手術(shù)過程中，由于操作越來越復(fù)雜，使得遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生率提高。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，及早實施去骨瓣減壓術(shù)對于手術(shù)時間及術(shù)中出血量的減少有利，而且可以在短時間內(nèi)分離皮瓣，獲取理想的治療效果。

去骨瓣減壓術(shù)的實施，導(dǎo)致顱骨缺損范圍增加，臨床上極易引起癲癇、頭痛、眩暈等神經(jīng)癥狀。據(jù)有關(guān)資料顯示，雖然去骨瓣減壓術(shù)有助于患者顱內(nèi)壓減小，且有助于減壓側(cè)腦血流和腦灌注壓提高，但是該手術(shù)方法也會導(dǎo)致大腦代謝異常，進一步損傷腦組織功能，然后皮瓣支持喪失后，由于大氣壓迫的作用，導(dǎo)致腦血流灌注壓力減小、循環(huán)動力學(xué)發(fā)生改變，進而阻礙了神經(jīng)功能的恢復(fù)。外傷發(fā)生后，顱骨修補術(shù)不僅需要考慮美觀，還要考慮治療，尤其是去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損范圍增加[6]。有關(guān)研究人員認為，顱骨修補術(shù)在雙額去骨瓣減壓術(shù)治療后，患者自身腦脊液流量改變顯著，從一定程度上增加了腦靜脈血流量。通常情況下，建議在短時間內(nèi)實施去骨瓣減壓術(shù)，及早實施手術(shù)治療能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)患者顱內(nèi)壓，采用MRI檢查和CT檢查等，將腦水腫及顱內(nèi)血腫等禁忌證排除，然后指導(dǎo)患者實施顱骨修補術(shù)，盡量避免由于顱骨缺損范圍增加引起的生理及病理變化，進而對預(yù)后造成影響。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于延期顱骨修補，早期顱骨修補效果更為明顯。若患者合并顱內(nèi)感染，對于存在頭部外傷，或者開放性腦外傷患者而言，不建議及早實施顱骨修補術(shù)。因此，早期露骨修補術(shù)實施過程中，應(yīng)加強對各項指標(biāo)的關(guān)注，盡量將腦腫脹、顱內(nèi)高壓等癥狀排除。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后及早實施顱骨修補術(shù)有助于患者日常生活能力、認知功能提高，改善患者昏迷狀況，而且有助于并發(fā)癥發(fā)生率降低，值得臨床采納與推廣。