輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術后患者并發尿膿毒血癥的影響因素分析

馬詩敏 黃亞勝 楊 梅

杭州市中醫院泌尿科，浙江杭州 310000

尿膿毒血癥是病原體進入泌尿系統誘發的感染，其主要原因是病原微生物沿著血液、淋巴系統逆行引起的[1-2]。病情嚴重者可能造成機體重要臟器功能障礙，患者危重癥、死亡率極高，在泌尿系各類梗阻患者中比較常見[3-4]。隨著近些年臨床醫療技術的不斷發展，尿膿毒血癥作為常見的并發癥，其發生率和死亡率雖然得到了明顯降低，但是死亡率仍然很高，可能達到30%～70%[5-6]。仍然有資料顯示[7-8]，尿膿毒血癥死亡率要遠遠高于心肌梗死等心血管疾病的死亡率，也是重癥監護室中，非心源性疾病死亡的重要原因[9-10]。輸尿管軟鏡下觀察，采用鈥激光碎石取石術應用在輸尿管結石患者中，仍然是臨床的重要方法，其在臨床泌尿科得到了廣泛應用，也受到了患者的認可，但是其手術后輸尿管梗死的風險性也明顯增多[11-12]。由于輸尿管等泌尿系的梗阻很容易誘發患者出現膿毒血癥，也說明鈥激光碎石取石術也會出現尿膿毒血癥，此類風險性在術后出現概率較高[13-14]。鑒于尿膿毒血癥的高死亡率，早期對其影響因素預測和預防性干預，顯得十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取杭州市中醫院泌尿科2019 年2 月至2020 年3 月收治的400 例輸尿管結石患者作為研究對象，依據是否并發尿膿毒血癥分為兩組，未發生組310 例，發生組90 例。納入標準：①參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[15]中關于輸尿管結石的診斷標準，同時影像學檢查和臨床診療，確診為輸尿管結石；②尿膿毒血癥則是參照2001 年國際上通過的膿毒癥診斷[16]中的新標準，結合臨床特點和實驗室檢查指標進行確診。排除標準：①既往有泌尿系等相關結石手術疾病史；②凝血功能障礙、血液系統疾病；③輸尿管畸形或者合并有其他疾病；④合并惡性腫瘤或既往器官移植。兩組患者均在知情同意下參與本研究，本研究經過杭州市中醫院醫學倫理委員會批準（HZZY20180506）。

1.2 手術方法

輸尿管結石患者采用鈥激光碎石術進行治療。患者截石位全身麻醉，氣管插管，輸尿管鏡放置于尿道口，逐步深入到膀胱內，導絲位于患側的輸尿管，以鏡頭抵近到輸尿管的開口處，將鏡頭旋轉180°，導管插入輸尿管，適宜性旋轉導管方向，保證手術視野清晰，輸尿管鏡推送到病變部位，取出結石。在通道內插入激光機，設定激光功率，擊碎結石，等到結石碎屑直徑＜2.0 mm，停止碎石，觀察結石殘留度，放置雙J 管，留置導尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 收集資料 收集患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖、手術時間、結石數量、直徑、血肌酐、尿素氮、C 反應蛋白、降鈣素原水平。

1.3.2 標準判定 ①高血壓：參照高血壓診斷標準[17]結合臨床實際測量結果，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，即可以判定為高血壓；②BMI：正常范圍18.5～24.0 kg/m2，超重或肥胖為＞24.0 kg/m2[18]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。多因素采用多項logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組年齡、性別、結石數量、結石直徑、手術時間血肌酐、尿素氮、C 反應蛋白、降鈣素原比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 尿膿毒血癥影響因素的單因素分析

2.2 尿膿毒血癥的多因素分析

患者多發結石、結石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術術后并發尿膿毒血癥的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 尿膿毒血癥的多因素分析

3 討論

膿毒血癥是機體全身感染性疾病，容易造成全身炎癥反應綜合征，進而發展成為多器官功能障礙[19-20]。膿毒血癥發病機制目前不是十分清楚，可以造成機體多個部位感染，尿膿毒血癥主要由尿路感染引起[21-22]。病情嚴重患者，引起循環系統和重要臟器障礙，造成死亡，加強早期疾病風險評估，及時給予針對性干預和治療具有重要意義[23-24]。

膿毒血癥的病情變化和炎癥反應呈現明顯的正相關，如果膿毒血癥出現很可能形成原因比較復雜，和不同種類的感染因素有相關性，對炎癥反應細胞和巨噬細胞系統進行激活，從而釋放出多種炎癥因子，各類炎癥因子在體內水平不斷升高。C 反應蛋白屬于人體常見的炎癥指標，其水平升高時，預示著機體能受到細菌的感染或者侵襲，如果不能給予抗炎治療，會造成病情嚴重[25-26]。降鈣素原屬于重要炎癥指標，進而反映機體炎癥反應的活躍度，如果機體局部有感染，降鈣素原水平可能不會升高，但是如果病原菌感染較為嚴重，降鈣素原水平可以快速升高。降鈣素原可以介導不同類型炎癥反應和感染性疾病發生。輸尿管軟鏡下觀察，通過鈥激光碎石術治療后，如果發生尿膿毒血癥，可能和結石攜帶感染性病原體，侵入尿路黏膜和淋巴系統，同時手術屬于創傷性行為，從而誘發病原菌侵入和繁殖，造成機體免疫功能降低，發生膿毒血癥各類臨床癥狀。患者多發結石、結石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術術后并發尿膿毒血癥的影響因素。分析上述結果原因，可能是因結石數量過多，且結石直徑≥20 mm，造成鈥激光碎石難度增加，同時碎石時間也延長，碎小的輸尿管結石出現后，殘留率也相應增多，增加了結石中細菌的繁殖量，感染的風險也進一步加重，影響了患者恢復水平，術后將結石排出體外過程中，可能造成尿路黏膜的損傷加重，進而導致尿路梗阻，造成尿膿毒血癥發生。腎功能不全患者臨床癥狀比較明顯，容易累及各類臟器，誘發神經功能紊亂，胃腸道不良反應，尿路黏膜防御能力降低，各類細菌和相關毒素進入血液循環風險性加大，造成尿路感染發生。尿路感染進一步發展可能誘發尿濃度血癥。因而腎功能不全可能會造成尿濃度血癥的發生和發展。本研究中多數屬于多發性結石，同時結石相對較大，在確定結石類型、性質后，制訂相關手術計劃，一些腎功能不全患者更要做好治療前各類防治干預方法，同時還要提高手術操作質量，注意監測患者的生命體征和血流動力學指標。

綜上所述，多發結石、結石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應蛋白、降鈣素原是術后并發尿膿毒血癥的危險因素，應積極采取干預，對降低術后并發尿膿毒血癥發生具有積極意義。