股內收肌群激痛點小針刀治療膝骨關節炎的臨床效果

劉 娜 孫銀娣 姜小凡 相 潔 王寶輝 梁浩浩 陳穎璞 李亞峰

1.西安交通大學附屬紅會醫院康復醫院疼痛病區，陜西西安 710054；2.陜西省人民醫院中醫科，陜西西安 710068；3.西安交通大學附屬紅會醫院康復醫院關節病區，陜西西安 710054

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科最常見的疼痛類疾病，具有高發病率與高致殘率，嚴重影響中老年人的日常生活[1]。退行性膝關節炎的主要臨床特征為長期慢性疼痛、腫脹、活動障礙、甚至出現關節畸形[2]。該病與肥胖、生活習慣、工作姿勢等有關[3]。目前并沒有根治的辦法，采用藥物治療可緩解臨床癥狀，但可能對一部分患者無效。疾病進展患者膝關節會出現關節畸形，造成活動障礙，則需要接受膝關節置換術，但術后患者的關節功能恢復存在眾多問題，患者對其滿意度不高[4]。保守治療在患者漫長的病程中占有重要地位。鑒于目前保守治療以中西醫結合治療為主。尤其在止痛方面，中醫治療包括針灸、小針刀、手法等，西醫治療包括藥物及聲光電等物理因子治療和運動治療。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種機械波，具有聲學、光學、力學特性，目前在肌骨疼痛領域應用非常廣泛，且被證明療效顯著[5-6]。加之ESWT 在治療劑量、治療壓力、沖擊次數、頻率等方面便于量化，也是臨床非常好的科研工具。故本研究采用ESWT 作為對照進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例KOA 患者均來自西安市紅會醫院康復醫院2020 年10 月至2021 年10 月門診患者。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡＜80 歲；②符合美國風濕學院2012 年版膝骨關節炎診斷標準[7]：膝關節疼痛；膝關節屈伸活動時，有骨摩擦音；關節晨僵時間≤30 min；膝關節X 線片或MRI 可見關節間隙變窄，骨贅形成或骨髓水腫/關節腔積液。中醫診斷標準[8]采用痹癥的中醫癥狀分類：主癥均有膝關節疼痛，關節活動受限。其他癥狀根據寒熱痰瘀等分別為風寒濕痹：遇寒劇，得熱緩，舌淡，苔薄白或膩，脈弦緊或緩濡。風濕熱痹：痛處不定游走，局部灼熱紅腫，遇冷則舒，舌紅，苔黃或膩，脈滑數或浮數。寒熱錯雜：或關節灼熱腫脹，怕風惡寒，或關節冷痛，手心發熱，口干，舌紅苔白，脈弦或緊或數。痰瘀痹阻：疼痛性質為刺痛固定，皮膚紫暗、腫脹，按之硬，或關節僵硬變形，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。氣血虛痹：酸痛，時輕時重，或氣候變化，疲勞時加劇，體重減輕，神疲乏力，舌淡苔薄，脈微弱。

排除標準：①在入組前6 個月內膝關節有創治療；②繼發于創傷、類風濕性關節炎、炎癥性疾病和血友病的骨性關節炎；③具有外科關節置換或任何其他外科治療適應證；④活動性和全身炎癥性共?。虎荽嬖谛呐K、腎和肝衰竭；⑥入組前6 個月內使用劑量超過10 mg/d 的皮質類固醇；⑦有精神障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 選用瑞士Swiss Dolor Clast Classic 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀，采用15 mm放射頭。患者保持仰臥位，下肢外展中立位，醫生用拇指在股四頭肌群（股直肌、股內收肌、股外側肌）髂脛束按壓尋找感受肌肉僵硬條索和壓痛點，并標記。涂抹耦合劑后，對痛點進行治療，每個痛點沖擊500 次左右。沖擊能量為1.0～2.5 Bar，頻率采用8～15 Hz，單個膝關節沖擊次數為4 000 次，治療中根據患者的耐受程度，對能量、頻率進行調整，以患者有輕度痛感為度。治療頻率為每周2 次，1 個療程4 周，治療1 個療程后進行結果統計分析。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，采用小針刀針刺股內收肌群，包括恥骨?。◥u骨肌肌腹中部，陰廉穴周圍），長短收肌（大腿內側中段，足五里穴周圍），股薄?。ù笸葍葌戎卸?，箕門穴周圍），大收肌（大腿內側前中段，陰包及血海穴周圍），半腱肌（大腿內側中部偏下，殷門穴內側周圍），半膜?。ù笸葍葌绕?，曲泉穴周圍）觸發點治療。本研究使用針刀器具較傳統針刀細，在外觀上與普通針灸針差距不大，區別在于普通針灸針頭為圓形尖銳，針刀為細小刀刃，更微創，針法與針灸治療方法相同。用標記筆在皮膚上進行肌肉觸發點定位標記，然后用安爾碘消毒標記處后，選用0.35 mm×75 mm 的金屬管柄型針刀（型號LJ3575R，馬鞍山邦德醫療器械有限公司）刺入已標記的相關肌肉群的疼痛觸發點。左手輕觸進針部位，快速進針，進針方向與肌肉走行垂直，進針深度待局部肌肉出現抽搐反應即可，可調針進針方向，繼續提插穿刺直至局部無肌肉跳動，但也不必強求，以患者有感覺為度。加之進針是提插進針，調針針頭方向時退出針頭到皮下再調整方向，不會橫斷肌肉或血管，不必拘泥于刀口方向，每周治療1 次，進針結束后，指導患者進行相應肌肉對牽伸練習，每次5 s，每塊肌肉行3～5 次牽伸訓練。針刀及牽伸共治療4 次。

1.4 療效標準

兩組均在治療前及治療4 周后進行評價。

1.4.1 中醫證候療效判定 參考《中醫病癥診斷療效標準》[9]，骨痹病的風寒濕痹、痰瘀痹阻證之療效標準進行判定，分為4 個標準：治愈：膝關節無腫脹，無疼痛，活動不受限；顯效：膝關節腫脹基本消除，除下蹲起立，上下樓梯時略有疼痛外，其他膝關節活動基本無疼痛；有效：膝關節雖仍有疼痛和腫脹，不能耐受長時間行走，但關節功能受限癥狀減輕；無效：膝關節疼痛、腫脹癥狀無明顯減輕，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.2 從疼痛、僵硬、日常生活難度等整體功能狀態方面評估患者癥狀和功能改善情況 采用目前評估KOA 患者應用最廣泛的工具西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Westenr Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分[10]量表。量表中關于疼痛到5 個問題，僵硬2 個問題，進行日?；顒与y度的關節功能問題有17 個，共24 個問題，其中每個問題采用視覺模擬評分法評價問卷問題，即每項0～10 分。按照24 個問題積分總和表示總指數積分，總分在0～240 分，分值越高，表示患者關節功能越差KOA 越嚴重。

1.4.3 采用Lysholm 膝關節評分量表對膝關節功能進行評價 該評價包含跛行、輔助支撐、交鎖卡頓、不穩定、疼痛、腫脹等8 項內容，總分100 分，分數越低提示膝關節功能越差，反之提示膝關節功能越好[11]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后中醫證候療效比較

治療后，觀察組中醫證候療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后中醫證候療效比較（例）

2.2 兩組治療前后WOAMAC 評分比較

治療前，兩組WOAMAC 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WOAMAC 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOAMAC 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOAMAC 評分比較（分，）

注 WOAMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數

2.3 兩組治療前后Lysholm 膝關節評分比較

治療前，兩組Lysholm 膝關節評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Lysholm 膝關節評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后Lysholm 膝關節評分比較（分，）

表4 兩組治療前后Lysholm 膝關節評分比較（分，）

3 討論

KOA 是骨科最常見的以疼痛為主訴的骨與關節疾病，保守治療仍是此類疾病最主要的治療方法。根據膝骨關節炎的癥狀特點[12]，《素問·痹論》中將其歸屬為“膝痹”和“風痹”范疇，認為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。因肝藏血，血養筋，故肝主筋；腎藏精，生髓，故而認為其病位雖在膝，但亦與肝、腎密切相關。其病機為筋骨失養、肝腎虧損在先，故而氣血閉阻不能暢行，難以充盈筋骨，致瘀血阻痹，經絡痹阻，而形成痹證[13]?！稘健け浴芬嗾J為：痹癥原因為體虛，腠理不固，易感受風寒濕氣而成痹。另外，長期勞作虛損，或外邪侵入、外傷久積，也是KOA 的病因。祖國醫學在膝痹的治療方面使用傳統藥物和方法積累了豐富的經驗，其中針灸是最常用的治療膝關節疼痛的手段。大量研究顯示針刺對于痹證療效顯著。其機制主要是通過腧穴調節氣血，疏通經絡。KOA 的發病與陽明經少陽經有很大的關系，很多研究臟腑辨證結合經絡辨證，選取內外膝眼、陽陵泉、梁丘、足三里為主，陽明經的循行很大一部分經過膝關節的股四頭肌，膝關節是否穩定與股四頭肌有很大的關系，刺激陽明經穴在一定程度上松解了股四頭肌周圍的筋節點，重新調整膝關節周圍的力線，保護膝關節[14]。但是人體穩態形成，需要內外/前后平衡，膝關節周圍除了外側肌肉，大腿內側肌肉對膝關節建立生物力學平衡亦發揮很重要作用。膝關節內側疼痛的患者對于厥陰少陰經的治療，一直沒有得到重視。目前也有很多臨床研究針對針刺膝關節內側肌肉，發現刺激股內收肌后對維持膝關節穩定性、緩解疼痛和預防進一步損傷具有重要意義[15-16]。另外，足厥陰肝經急脈，陰廉，曲泉，陰包，足少陰腎經大腿內側循行阿是穴，對膝關節氣血調節也占有重要地位。本研究發現，股內側肌觸發點配合外側穴位治療，因諸穴共奏祛風通絡、養血和營、疏肝補腎之效，達到氣血流通、合營止痛的目的[17]，明顯提高膝關節疼痛的治療效果，對膝關節癥狀緩解也較單純處理大腿外側肌肉具有明顯效果。

有研究發現，針灸腧穴與肌筋膜觸發點存在相互對應，二者重疊率達到70%以上。經絡分布與肌筋膜疼痛感傳路線完全或基本一致的占76%，另外14%屬于部分一致，提示兩者之間存在密切的解剖學位置關系[18-19]。另外，在疼痛疾病治療方面，臨床治療中的刺激點相似性達到95%以上，且肌筋膜觸發點屬于針灸穴位的子集，觸發點與傳統針刺部位具有密切相關性[20]。而且，肌筋膜觸發點治療疾病屬于針灸治療疾病中的筋經病范疇，兩者治療疾病機制形異而理通，都是通過針刺，達到松解肌纖維結節，解除局部結節、痙攣組織，改善局部組織缺血、缺氧狀態，達到通則不痛的治療目的[18]。

現代研究發現，KOA 會導致脛股關節對線不良，生物力學的改變及肌肉弱化等，運動模式在關節炎早期即改變，進而隨著疾病的進展，對生物力學產生不可逆的影響[21]，因此治療中應充分重視恢復患者生物力學平衡。因疼痛和關節活動障礙，很多KOA 患者存在肌肉廢用性萎縮，尤以股內側肌首發[22]。由于股內側肌參與整個伸膝過程，而且股內側肌是膝關節伸直最后10°～15°時的主要動力肌，并維持膝關節“動力穩定”。故而當股內側肌萎縮時，伸膝時使大腿產生肌群間收縮不協調，會造成髕骨內外側應力的不平衡，關節可能出現超移動極限運動，增加軟骨負荷，導致和加重膝關節損傷[23]。另外，研究提示良好的髖內收肌功能直接影響髖關節動態穩定性，從而影響到整個下肢的動態穩定性[24-25]。因此，更有針對性地加強股內側肌的肌力，才能更好地改善由于膝關節的動力性不平衡而造成的下肢力學不穩定。

另外，股內側也是下肢血管神經通行的部位。在內收肌的外側緣與股內側肌之間，有一條肌間隙，這條肌間隙穿過股動脈和股靜脈，間歇變窄，也會影響血管通行。另外，有研究提示肌肉痙攣或萎縮與供血血管關系密切，血管出口流量縮減程度與肌肉的萎縮程度成正相關，血管與肌肉在康復過程中相互促進[26]。因此，針對股內側肌的處理，可以幫助下肢血管流量增加，避免肌肉進一步萎縮，恢復膝關節內外側動力穩定系統。本研究中WOMAC 量表從疼痛、僵硬和關節功能3 個方面評估發現，經過大腿內外側肌肉處理后，患者膝關節炎癥狀和功能均有明顯改善情況。觀察組經治療后，跛行、支撐、疼痛等Lysholm 膝關節評分項目均好轉，提示膝關節功能明顯改進，且優于對照組，提示觀察組的療效更優，患者膝關節各方面功能均得到更好的改善。

小針刀治療可以通過“針”的刺激和“刀”的切割，緩解關節周圍軟組織痙攣，加快下肢循環，促進代謝，從而恢復膝關節內外動態平衡，從而達到改善KOA癥狀的目的[27]。另外，小針刀針身很細，刀刃很窄，對局部組織損傷很小，操作后利于患者快速恢復。小針刀的療效已經過基礎及臨床的驗證[28]，針刀松解可以調節肌肉的細胞蛋白的基因表達，抑制肌細胞的凋亡，針刀松解還可促進膝關節周圍韌帶的應力彈性的恢復，改善膠原的濃度，使軟骨細胞膠原纖維破壞的程度減輕，緩解膝關節周圍軟組織的粘連，降低膝關節內壓力。小針刀處理足三陰經穴位，針感明顯，針刺后患者即刻自覺下肢酸困，第2 天后酸困感消失，自覺下肢輕松。

ESWT 是一種臨床應用的有效治療手段，安全無創。對肌肉骨骼疾病具有明顯效果[29]。ESWT 通過三大效應即機械應力效應、壓電效應和空化效應及對痛覺神經感受器的阻斷作用等，能明顯改善局部血液循環，減輕炎癥反應，降低神經對疼痛的敏感性，減少或抑制疼痛信號的傳遞。本研究采用ESWT股外側肌肉治療，也能對膝關節炎疼痛患者有明顯止痛作用。但是，由于大腿內側股內側肌周圍血管豐富，屬于ESWT 治療禁忌部位，阻礙了沖擊波治療操作，使得本實驗中對照組與觀察組在療效對比上有明顯差異。

綜上所述，本研究解剖學基礎知識和中醫理論結合，采用中西醫結合的思路和治療方法，觀察期內使用針刀處理股內側肌肉激痛點配合ESWT 處理股外側肌肉，達到陰經與陽經同治，肝腎同補的效果，同時激活患者自身肌肉力量，達到下肢肌肉平衡，對KOA的緩解有著良好的臨床效果，值得在臨床中推廣應用。