針刀結合細銀質針治療膝骨關節炎的臨床效果

韋 曄 葛恒清 李開平

1.江蘇省中西醫結合醫院針刀科，江蘇南京 210046；2.南京中醫藥大學養生康復學院，江蘇南京 210023

膝骨關節炎為關節退行性病變導致膝關節軟骨磨損破壞，周圍軟組織受損[1]的一種疾病。其臨床表現為關節腫大畸形，活動受限伴有疼痛。目前臨床上癥狀嚴重者多行關節置換、半月板摘除等手術治療[2]，多數患者仍采用如針灸、封閉、推拿、中藥熏洗等保守療法[3-5]。近年來對于該病的臨床療效多以關節疼痛、臨床體征、關節液分析、炎性破壞因子等來評定，研究方向越來越多元化。然而就該病腫脹這一臨床表現，研究的學者不是很多，關節腫脹可直接導致病灶局部受應力點增多，加快關節內部病理演變過程[6]。膝圍為評定膝關節外部腫脹的直觀數據，其可以反映關節周圍肌肉的厚度變化，肌骨超聲可以觀察到膝關節滑膜厚度、關節腔內積液量[7]，可作為膝關節內部腫脹的客觀數據。本研究采用針刀治療和細銀質針相結合的治療方法，配合膝圍、滑膜的數據變化，結合疼痛功能評分，為該病臨床的療效評估提供另一種診療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至12 月于江蘇省中西醫結合醫院針刀科門診就診并符合納入標準的患者40 例。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各20 例。其中觀察組中男11 例，女9 例；年齡23～57 歲，平均（42.08±1.07）歲；平均病程（4.13±0.97）個月。對照組男8 例，女12 例；年齡20～60 歲，平均（43.50±1.06）歲；平均病程（4.70±1.22）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[8]擬定，寒濕阻滯證：膝部冷痛，沉重，畏涼肢冷，苔白滑，脈沉細。瘀血阻滯證：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脈弦。西醫診斷標準參照《中華中醫藥學會骨傷臨床指南》[9]擬定。①癥狀：膝關節腫脹、疼痛、局部怕冷和運動障礙。②體征：晨起僵硬，下蹲困難，上下樓梯痛，膝關節局部壓痛明顯。③影像檢查：膝關節韌帶半月板損傷，滑膜增厚，關節囊積液，骨贅形成，可見游離籽骨。

1.3 納入及排除標準

納入標準：膝部疼痛為冷痛或刺痛，腫脹，功能明顯受限。排除標準：①具有針刀、細銀質針禁忌證；②妊娠期婦女；③合并有嚴重原發性疾病；④精神類疾患。

1.4 治療方法

①觀察組患者取仰臥位，于膝部行針刀治療（操作同對照組）結束并休息15 min 后保持原有體位行細銀質針治療。取患者髕上囊、內外側副韌帶起止點、膝眼為進針部位，標記筆定點，施術部位常規消毒3 遍。戴無菌手套，選用直徑0.35 mm，長度5 cm 細銀質針，沿標記點斜行進針，刺入膝關節3～4 cm 時，患者出現明顯針感停止進針[10]。以無菌紗布交叉置于銀針下方，連接銀質針導熱巡檢儀（上海曙新科技開發有限公司，YRX-1A3 型），調節溫度區間80～120℃，時間設定為30 min。治療結束后，拔除銀質針，敷料貼敷操作部位，每周1 次，4 次為1 個療程。

②對照組患者取仰臥位，將膝部放于三角形木墊之上，使膝關節呈現屈曲位，在膝部周圍選取5～6 個病灶點標記定位，常規消毒3 遍。膝部洞巾覆蓋，戴無菌手套，使用0.9%生理鹽水3 ml+0.1%利多卡因1 ml混合液進行局部浸潤麻醉，使用華佗牌3 號0.8 型針刀，進針方向垂直于膝關節縱軸，與皮膚成30°進針，掃散逐層剝離；解除病灶硬結后出針。止血消毒，敷料敷于操作部位。每周1 次，4 次為1 個療程。伴有關節囊腫脹，可用針刀將相應關節囊作行“十”或“Z”形切開[11]。

1.5 觀察指標

1.5.1 奎森功能演算指數、VAS 評分 采用治療前后奎森功能演算指數、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定患者治療前后的疼痛程度、功能改善情況。奎森功能演算指數參照奎森功能演算指數量表[12]，該量表包括膝關節疼痛或不適評分（0～8 分，包括晨起、夜間靜息狀態、站立狀態出現不適）、行走長度評分（0～8 分），特定動作評分（0～8 分，上下樓梯、深蹲）。分值越高表示病情越重。VAS 評分標準[13]，0 分為無痛，1～3 分為略有痛感，4～6 分為疼痛介于輕重疼痛之間，7～9 分為疼痛程度很重，10 分為疼痛劇烈。

1.5.2 膝圍、滑膜度 醫者于治療前后測量記錄患者膝圍，方法如下：患者取坐位，測量者將卷尺放于髕骨前緣中點，上下各4 cm，分別測量髕骨上、中、下一周的圍度，取平均值[14]。使用美國索諾森肌骨超聲進行診斷，患者仰臥位，充分暴露出膝關節，于膝關節表面均勻涂抹耦合劑，選擇直接探查法，探查區域為膝關節滑膜，詳細探查回聲、滑膜情況。測量治療前后膝關節滑膜厚度。

1.5.3 臨床療效判定標準 治愈：無疼痛，關節功能正常。顯效：疼痛偶作，關節功能稍異常。有效：疼痛減輕，關節功能改善，可伴有晨僵。無效：臨床癥狀無變化[15]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。等級資料使用Cochran-Armitage 趨勢檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后奎森功能演算指數、VAS 評分比較

治療前，兩組Lequesne 指數、VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Lequesne指數、VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后奎森功能演算指數、VAS 評分比較（分，）

表1 兩組治療前后奎森功能演算指數、VAS 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較

治療前，兩組膝圍、滑膜厚度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組膝圍、滑膜厚度均較治療前降低且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較（）

表2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較（）

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

膝骨關節炎為臨床高發疾病，目前其發病機制尚不明確，主流觀點認為與關節液中炎癥因子、腫瘤因子侵蝕關節軟骨，造成骨破壞同時影響骨代謝[16-17]，從而產生膝關節疼痛及功能障礙。腫脹與關節液分泌增多，關節滑膜增厚密切相關。同時膝關節周圍軟組織因為受力改變出現損傷，導致膝關節內部環境改變[18]，也是該病發病的重要原因。

滑膜增厚是腫脹的直接原因之一，有研究顯示膝關節腫脹僅有20%左右是由于關節積液大量存積造成的[19]。該病在中醫歸于痹癥的范疇。該病發病部位與腎經、膀胱經筋經的走行高度重合。兩者從解剖角度來看，主要為膝關節內外側副韌帶、支持帶、冠狀韌帶、滑膜等軟組織。

銀質針針具粗，治療面積密集，雖效果明顯卻易殘留術后斑痕，患者疼痛較劇。筆者使用近年改良的細銀質針，其擁有創傷小，痛苦少的特點。細銀質針可以減少膝關節內氧自由基的分泌。氧自由基與多種基質蛋白酶、壞死因子協同作用，抑制軟骨細胞分裂得到，細胞死亡速度加快，基質蛋白多糖和膠原合成原料不足，加劇關節軟骨破壞[20]。有學者發現超聲下小鼠的膝部病損滑膜組織性質得到恢復，關節囊內積液明顯減少[21]。提示銀質針不單有熱力傳導、鈍性分離作用，對組織細胞修復也有著正面作用。可熱力傳導為片狀分布，不能精準作用到病損部位。

針刀通過對病灶組織松解剝離，通透減壓調節機體的力學平衡。膝關節疾病多由于長期受力不當導致關節力平衡失調，軟組織被動牽拉造成磨損，關節囊內壓增高導致骨內壓隨之增高，刺激炎性壞死因子分泌，加速軟骨破損、壞死，骨贅形成等一系列病理變化[22]。有學者發現針刀治療可以明顯改變膝關節動物模型的病理學改變，起到保護軟骨、滑膜的作用[23]。這從根本上阻斷了膝關節炎的病情進展。同時針刀可使纖維化組織向膠原蛋白性質轉變，加速組織變態反應[24]。從而增加膝關節周圍組織彈性，使得其穩定性更好。內環境改善，關節囊受壓減少，滑膜厚度逐漸恢復到健康狀態，關節平臺四周拉力及應力實現對等。由于膝關節周圍經絡豐富，穴位較為密集，大量特定穴位均存在于肘膝關節上下，針刀治療在松解剝離的同時，也起到激發經氣，通調經絡的作用。細銀質針溫經通絡，吸收水腫，針刀指向精準，內外同調，兩者結合可以膝關節內外環境盡快恢復到正常水平。

綜上所述，針刀結合細銀質針治療膝骨關節炎效果確切，對于該病的量效評估多為醫患主觀評分為主，國內外過多關注關節疼痛及功能障礙，對于關節腫脹鮮有報道。筆者通過肌骨超聲直接觀察關節滑膜治療前后的變化，為膝關節療效評估提供了一個新的方向。有學者發現關節滑膜的厚度與關節及骨內壓力呈正相關，與炎癥介質數量亦呈正相關[25-26]。同時有文獻報道治療后膝部周徑變細者，疾病反復率較關節腫大者低[27]。細銀質針及針刀均為較新的臨床技術，兩者各有所長，相互補充提高了臨床療效。將現有技術進行合理整合往往可以起到意想不到的效果。