連續(xù)性腎臟替代治療老年1型心腎綜合征患者的效果＊

宋元申 劉迎午 周權(quán) 崔曉瓊 稂與恒

1型心腎綜合征（cardiorenal syndrome type 1，CRS-1）是指由心功能急劇惡化[如急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）等 ]引起急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[1]。ADHF是指心臟短時(shí)間內(nèi)收縮、舒張功能不全、心律失常等心臟受損，心功能急劇惡化，從而導(dǎo)致心室充盈與心臟射血受限的一組臨床綜合征[2]。臨床表現(xiàn)多為急性肺水腫、肺栓塞、急性心律失常、心源性休克、急性腎損傷等，通常發(fā)病急，病情重，預(yù)后極差[3-4]。據(jù)Du等[5]研究顯示，CRS-1發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）過度激活等因素相關(guān)。臨床上，當(dāng)血管活性藥物、利尿劑、RAAS阻滯劑等常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）成為臨床治療的關(guān)鍵。近年來CRRT在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、緩慢連續(xù)有效清除體內(nèi)過多水分、炎性介質(zhì)及毒素、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)多臟器功能恢復(fù)[6]。研究表明，不同中心關(guān)于CRRT對(duì)CRS-1的有效性不同[7]，對(duì)老年CRS-1的研究較少。本研究通過回顧性分析114例老年CRS-1患者的心功能、腎功能、相關(guān)臨床指標(biāo)、預(yù)后的影響，評(píng)估CRRT對(duì)此類患者的臨床價(jià)值，旨在提升相關(guān)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并統(tǒng)計(jì)天津市第三中心醫(yī)院心臟中心2018年8月-2021年8月收治的老年CRS-1患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)；（2）符合急性失代償性心力衰竭合并急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，急性失代償性心力衰竭的診斷參照文獻(xiàn)[9]《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》，急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012版KDIGO-AKI急性腎損傷診療指南》，①8 h內(nèi)Scr上升≥0.3 mg/ml（≥26.5 μmol/L）；②過去1周內(nèi)Scr升高≥基線值1.5 倍；③ 6 h 內(nèi)尿量≤0.5 ml/（kg·h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CRRT治療相關(guān)禁忌證；（2）腎移植患者；（3）急性腦血管疾病、惡性腫瘤等患者；（4）臨床病例資料不全。隨機(jī)分成對(duì)照組（n=57）和CRRT組（n=57）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、住院時(shí)間等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或親屬均知情同意。

表1 兩組基線資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

依據(jù)文獻(xiàn)[9]《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》和患者個(gè)體化需要，兩組均予以ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛等常規(guī)治療，嚴(yán)格控制患者液體出入量。CRRT組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CRRT，采用右頸內(nèi)靜脈植入雙腔血濾管建立床旁血濾通路，使用Prismaflex（金寶）血濾機(jī)，濾器采用Prismaflex（M100set），采用連續(xù)性靜 - 靜脈血液濾過（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式，血濾置換液來自成都青山利康藥業(yè)有限公司，血濾參數(shù)設(shè)置：前后稀釋法（50%前稀釋50%后稀釋），置換液流速為30～35 ml/（kg·h），血流量為 120～250 ml/min，脫水量根據(jù)患者CVP及循環(huán)指標(biāo)制定目標(biāo)脫水量，住院治療期間根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)指標(biāo)、凝血功能、腎功能等變化，調(diào)整CRRT參數(shù)和血濾置換液配比，維持循環(huán)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境平衡。對(duì)于具有嚴(yán)重出血傾向患者，應(yīng)用無(wú)肝素或低分子肝素抗凝，除外相關(guān)禁忌證。治療時(shí)間為8～10 h/次，4次/周，合計(jì)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組基線資料，治療前后心功能指標(biāo)：B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心輸出量（cardiac output，CO）；腎功能指標(biāo)：肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素 C（cystatin C，CysC）、尿酸（uric acid，UA）；臨床指標(biāo)：心率（heart rate，HR）、K+、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、外周經(jīng)皮血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及住院病死率、1個(gè)月再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，CRRT組治療 48 h、1周后BNP顯著較低（P＜0.05），治療 48 h后 LVEDD 顯著較低（P＜0.05）；兩組治療 48 h、1周 CO、SV、LVEF，以及治療1周后LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 BNP（pg/ml）LVEF（%）治療前 治療48 h 治療1周后 治療前 治療48 h 治療1周后CRRT 組（n=57） 785.6±389.9 354.7±123.4 284.9±120.1 35.1±3.4 39.4±7.6 40.6±7.6對(duì)照組（n=57） 720.6±361.4 631.2±275.3 612.7±294.5 34.7±4.4 39.3±8.6 40.7±8.2 t值 0.923 -6.921 -7.780 0.525 0.103 -0.048 P值 0.358 0.001 0.001 0.601 0.918 0.962

表2（續(xù)）

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，CRRT組Cr、BUN、CysC、UA在治療48 h、1周后顯著較低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）治療前 治療48 h 治療1周后 治療前 治療48 h 治療1周后CRRT組（n=57） 402.2±216.1 220.3±188.3 112.1±48.6 21.8±11.1 13.9±7.7 9.9±6.6對(duì)照組（n=57） 413.1±183.5 298.5±178.5 156.9±67.4 24.9±10.6 17.1±8.1 13.1±7.9 t值 -0.290 -2.757 -4.081 -1.574 -2.176 -2.229 P值 0.772 0.007 0.001 0.118 0.032 0.028

表3（續(xù)）

2.3 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，兩組治療48 h、1周后HR、K+、MAP、CVP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 HR（次/min）K+（mmol/L）MAP（mmHg）治療前 治療48 h 治療1周后 治療前 治療48 h 治療1周后 治療前 治療48 h 治療1周后CRRT 組（n=57） 93.5±11.7 87.4±8.8 80.1±6.3 5.11±0.63 4.21±0.52 3.92±0.49 75.9±2.9 80.6±3.6 83.3±3.8對(duì)照組（n=57） 90.5±10.8 87.7±7.8 80.1±6.7 4.86±0.76 4.08±0.49 4.08±0.45 75.8±4.2 80.1±3.8 82.7±4.1 t值 1.449 -0.236 0.001 1.885 1.253 -1.719 0.078 0.755 0.803 P值 0.150 0.814 0.998 0.062 0.213 0.088 0.938 0.452 0.423

表4（續(xù)）

2.4 兩組預(yù)后比較

CRRT組住院病死率和1個(gè)月再住院率分別為5.3%（3/57）、8.7%（5/57），而對(duì)照組分別為10.5%（6/57）、22.8%（13/57），兩組住院病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.483，P=0.487），CRRT組1個(gè)月再住院率比對(duì)照組低（χ2=4.222，P=0.040）。

3 討論

心腎之間的關(guān)系密切，共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞外液容積、外周組織灌注及氧合[10]。1型心腎綜合征是指急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性急性腎損傷，是心血管高危人群中常見的急危重癥。1型心腎綜合征由于RAAS和交感神經(jīng)激活，氧化應(yīng)激等病理生理機(jī)制異常，造成水鈉潴留，如果不能早期有效控制，心腎器官將相互影響，進(jìn)一步惡化，最終發(fā)展為多器官功能衰竭[11-12]。治療上，1型心腎綜合征通常予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，但CRS-1患者常利尿劑抵抗，難以達(dá)到理想的臨床效果。文獻(xiàn)[13]表明，CRRT可以清除體內(nèi)多余的水分和代謝物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，顯示CRRT可以改善CRS-1患者的短期和預(yù)后。但CRRT對(duì)老年CRS-1患者的研究較少，老年人常合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多器官衰退及退行性變，理論上病死率更高，預(yù)后較差[14]。本文通過研究CRRT對(duì)老年CRS-1患者的影響及預(yù)后，為臨床上采用CRRT治療該類患者提供最佳方案，提高患者生存質(zhì)量。

當(dāng)心肌缺血和壞死，心室壁張力變大，心室肌細(xì)胞分泌BNP。有研究顯示BNP是心力衰竭和其他心血管MACE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。徐衡等[16]研究顯示，CRS患者在CRRT治療后BNP顯著下降，患者死亡率更低。因而經(jīng)治療后BNP明顯下降可能提示CRRT對(duì)老年CRS-1患者預(yù)后的改善。本研究發(fā)現(xiàn)老年CRS-1患者在CRRT治療48 h、1周后BNP明顯下降，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CRRT治療48 h后LVEDD顯著減小，但治療1周后CRRT組與對(duì)照組LVEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。王曉東[17]研究報(bào)道，心功能分級(jí)與心臟超聲指標(biāo)之間有緊密關(guān)聯(lián)，隨著心功能分級(jí)的增加，LVEDD逐漸增大。提示CRRT對(duì)老年CRS-1的心臟超聲指標(biāo)LVEDD改善治療時(shí)間不同，對(duì)心肌重構(gòu)、改善心功能的作用尚未明確。本研究同時(shí)觀察LVEF、SV、CO等心功能指標(biāo)，CRRT組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與彭彥平等[18]研究結(jié)果不完全一致，提示CRRT并非完全改善老年CRS-1患者心功能，可能與本研究為單中心研究，同時(shí)樣本量局限，研究時(shí)間短等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步臨床研究提供支持。

目前臨床上仍以肌酐和尿量的變化來診斷急性腎損傷。臨床上Cr和BUN是最常用的腎功能標(biāo)志物，但Cr容易受到年齡、性別、藥物等影響。BUN是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，人體血液中的BUN全部由腎小球?yàn)V過，通常腎小球?yàn)V過功能下降超過50%時(shí)，BUN指標(biāo)開始升高，其敏感性差。CysC是一種堿性分糖化的分泌性蛋白質(zhì)，所有有核細(xì)胞都能夠產(chǎn)生CysC，產(chǎn)生率恒定，血液中的CysC只通過腎臟代謝，受其他外來因素影響較小，可以早期反映腎小球?yàn)V過率變化，Iversen等[19]研究顯示，CysC比Cr、BUN有更高的敏感性和特異性反映腎功能。高尿酸可以導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙及誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，易形成腎性高血壓，導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注下降，研究顯示高尿酸血癥在心腎功能異常人群中的影響更大[20-21]。而Weiner等[22]研究顯示，尿酸與連續(xù)性腎臟替代治療無(wú)關(guān)，尿酸水平能否成為預(yù)測(cè)心腎疾病的有效指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示CRRT組與對(duì)照組比較，CRRT組在治療48 h、1周后Cr、BUN、CysC、UA顯著較低，顯示CRRT對(duì)老年CRS-1患者能夠有效提升腎臟清除體內(nèi)代謝物能力，減少腎臟負(fù)荷，有效改善腎臟功能。同時(shí)本研究選取了兩組治療前后部分臨床指標(biāo)比較，HR、K+、MAP、CVP、SpO2在治療 48 h和 1周后，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮CRRT連續(xù)緩慢等滲清除溶質(zhì)和水分，對(duì)人體正常生理狀態(tài)影響小，與藥物治療同樣能夠使心腎等臟器受益[23]。本研究顯示CRRT組與對(duì)照組比較，老年CRS-1患者住院病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1個(gè)月再住院率顯著較低，可能與CRRT迅速糾正水鈉潴留，顯著降低BNP，有效地延長(zhǎng)患者因心衰再次住院時(shí)間有關(guān)[24]。老年CRS-1患者病情危重，短期內(nèi)不能完全糾正心腎損傷，均有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與單獨(dú)常規(guī)治療比較，加用CRRT對(duì)老年CRS-1患者臨床效果顯著，能夠穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善部分心功能，明顯改善腎功能，1個(gè)月再住院率顯著降低，但對(duì)HR、K+、MAP等臨床指標(biāo)無(wú)明顯改善，住院病死率仍較高，在臨床推廣應(yīng)用同時(shí)仍然需要大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床效果。