改良經皮椎體成形術與傳統經皮椎體成形術治療上胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果對比

簡紹鋒 周興茂 吳俊哲

文獻[1]《急性癥狀性骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折椎體強化術臨床指南》中指出：2016年中國年齡≥60歲人群中骨質疏松癥患病率高達36%，而預計2050年中國年齡≥60歲人口數量將達4.5億。隨著中國老齡人口數量的增長，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoportic vertebral compression fracture，OVCF）患者的數量也不斷增長，對患者身體健康及生活質量均造成嚴重影響。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是臨床針對胸腰椎OVCF患者治療的一項經典的手術方案，對改善患者疼痛癥狀、提升患者生活質量等均有積極價值[2-3]。但PVP手術中同樣存在術中射線暴露、工作人員負荷嚴重、學習曲線陡峭等缺點，醫護人員在長期大量的X線輻射中面臨皮炎、白內障乃至癌癥等疾病威脅[4]。基于此，本次研究將改良PVP手術應用于上胸椎OVCF患者治療中并對其治療效果進行比較分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年9月廣州中醫藥大學附屬中山中醫院收治的200例上胸椎OVCF患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[5]《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》中骨質疏松癥診斷標準，伴明顯腰背疼痛、活動受限癥狀，骨密度T值≤-2.5，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）壓脂像檢查骨折椎體可見明顯的異常高信號，經癥狀、影像學、骨密度等檢查確診為上胸椎OVCF；②新鮮、單個椎體的上胸椎OVCF；③能耐受PVP治療要求。（2）排除標準：①伴多發性骨髓瘤、代謝性骨病；②伴嚴重凝血功能障礙、臟器功能障礙、嚴重感染性疾病；③此前接受椎體后凸成形術或釘棒復位固定治療，以及術后新發椎體骨折、椎體感染；④伴脊柱手術治療史。采用隨機數字表法分為試驗組（n=100）和對照組（n=100）。對照組中男38例，女62例；年齡60～90歲，平均（70.28±3.55）歲；骨折椎體包括 T212例，T314例，T411 例，T522 例，T641 例。試驗組中男33例，女67例；年齡60～92歲，平均（71.69±4.22）歲；骨折椎體包括 T210 例，T312 例，T412 例，T524例，T642例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

對照組采用傳統PVP治療。患者持過伸俯臥位，手術人員于G型臂X線透視下完成對患者責任節段椎弓根的定位和皮膚投影工作，使用常規消毒鋪巾后為患者實施局部麻醉。于G型臂X線透視下使用細穿刺針（2.4 mm）完成雙側穿刺，注意要確保穿刺針的針尖在側位X線已經到達椎體后壁，且穿刺針針尖的正位未能超過椎弓根內壁后方能繼續穿刺。最終使穿刺針的針尖側位到達患者椎體中后節段1/3位置，穿刺針的針尖正位到達椎弓根內側壁偏內側位置。通過配套的工作套管，手術人員使用骨鉆深入至椎體前中節段1/3位置，確保穿刺針針尖此時到達椎弓根內側壁與棘突之間位置，以此位置為骨水泥注射點。將調制好的骨水泥輸注推注器，經由工作套管使骨水泥推注器到達骨水泥注射點。于拔絲期后期階段進行骨水泥推注，遵循少量多次的推注原則，注射期間注意詢問患者是否存在下肢麻木、疼痛等癥狀。若觀察到患者椎體內骨水泥彌散且接近椎體后壁時應停止推注骨水泥，若患者術中骨水泥向椎體周圍滲漏時同樣停止推注骨水泥，此時應積極觀察患者是否存在神經損傷癥狀，有必要者可為患者注射5 mg地塞米松（成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字H51020513，0.5 ml∶2.5 mg），確認患者無異常反應后向未滲漏側繼續推注骨水泥，保證骨水泥在患者椎體內始終保持良好的彌散效果。此外，手術人員在等待骨水泥凝固階段，應保證工作套管、骨水泥推注器處于不定時轉動狀態，確認體外骨水泥已經凝固完成后才能將工作套筒拔除。最終使用X線透視觀察患者骨水泥是否存在滲漏問題，是否存在填充效果問題，確認無異常后使用無菌敷料覆蓋。

試驗組采用改良PVP治療。患者術前準備工作與手術步驟與對照組基本相同，但注意在以下方面有所不同：（1）手術人員在使用G型臂X線完成雙側穿刺的過程中使用的細穿刺針更改為直徑3.0 mm穿刺針，穿刺過程中穿刺針針尖側位使用X線透視穿刺針到達椎體前中節段2/3位置，穿刺針針尖正位到達椎弓根側壁與棘突之間位置。（2）在骨水泥調制過程中手術人員使用10 ml骨水泥注射器，將骨水泥抽至4～6 ml，將連接軟管連接在骨水泥注射器并排空軟管空氣后將穿刺針針芯拔除，在骨水泥拉絲期前期階段將連接軟管連接在穿刺針上完成骨水泥推注，注意保持骨水泥推注速度的緩慢性，同時在G型臂X線透視下逐漸調整穿刺針的穿刺深度，確認骨水泥填充效果滿意后將注射器拔除，將穿刺針針芯置于穿刺針內。（3）手術人員在等待骨水泥固化階段，仍然需要保證穿刺針處于不定時轉動狀態，觀察體外骨水泥已經凝固后將所有操作工具拔除，最終操作與對照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：統計兩組手術時間、術中X線透視次數、骨水泥推注量、骨水泥滲漏發生率；（2）傷椎高度：統計兩組術前、術后3個月傷椎前緣高度、傷椎中線高度；（3）疼痛癥狀：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術前、術后6個月疼痛癥狀的嚴重情況，VAS評分0～10分，得分越高反映患者疼痛越嚴重[6]；（4）功能障礙：使用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估兩組術前、術后6個月脊柱功能障礙的改善情況，ODI指數包括疼痛、日常生活、行走、社會活動等十項問題，評分0～50分；記分方法為：實際得分/50×100%，得分越高反映患者脊柱功能障礙越嚴重[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標及骨水泥滲漏比較

試驗組手術時間、術中X線透視次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組術中骨水泥推注量、骨水泥滲漏發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標及骨水泥滲漏比較

2.2 兩組手術前后傷椎高度比較

試驗組與對照組術后3個月傷椎前緣高度、傷椎中線高度均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組術后3個月傷椎前緣高度、傷椎中線高度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組手術前后傷椎高度比較[mm，（±s）]

表2 兩組手術前后傷椎高度比較[mm，（±s）]

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 傷椎前緣高度 傷椎中線高度術前 術后3個月 術前 術后3個月試驗組（n=100） 17.25±3.18 19.02±3.01* 19.11±2.24 20.33±2.96*對照組（n=100） 17.79±3.07 19.08±3.04* 19.05±2.36 20.12±2.61*t值 1.222 0.140 0.184 0.532 P值 0.112 0.444 0.427 0.298

2.3 兩組手術前后疼痛癥狀及功能障礙的比較

試驗組與對照組術后6個月VAS評分、ODI指數低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組術后6個月的VAS評分、ODI指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分、ODI指數比較（±s）

表3 兩組手術前后VAS評分、ODI指數比較（±s）

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 VAS評分（分）ODI指數（%）術前 術后6個月 術前 術后6個月試驗組（n=100） 7.22±0.98 1.02±0.21* 66.51±6.38 7.94±1.28*對照組（n=100） 7.23±0.95 0.99±0.24* 66.93±7.21 7.85±1.25*t值 0.073 0.941 0.436 0.503 P值 0.471 0.174 0.332 0.308

3 討論

OVCF作為一種多發于老年人群的骨折疾病，患者常見胸腰背部疼痛癥狀和脊柱后凸畸形癥狀，生活質量嚴重受損的同時喪失勞動能力與生活自理能力，嚴重者甚至危及生命[8]。而PVP已經成為臨床治療OVCF、Kümmell病的一項重要且有效的方法，使用得當的情況下可快速緩解患者臨床癥狀并起到立竿見影的優良功效，對迅速恢復患者病變椎體的高度與強度、降低患者長期臥床并發癥發生率及死亡率均有積極作用[9-10]。但需要注意的是，仍有部分OVCF患者在PVP治療后面臨療效不佳的問題，術前骨密度較低、多椎體骨折、單錐體骨水泥注入量不足或分布不均等均會對PVP治療效果造成不利影響[11-12]。另一方面，上胸椎OVCF患者相較于胸腰段、腰椎OVCF患者其病情更加嚴重，手術更加兇險，尤其是上胸椎T4段椎弓根橫徑僅有3.0 mm的情況下，胸段椎管狹窄且緩沖空間較小，相鄰重要臟器較多的情況下穿刺難度顯著提升。因此在上胸椎OVCF患者行PVP治療的過程中有必要對手術操作進行改良更新，盡可能降低患者術中損傷的同時縮短患者手術時間，降低患者術中及術后風險。

本次研究中對傳統PVP手術的改良操作首先集中在穿刺針方面，將直徑2.4 mm的穿刺針更改為3.0 mm，其次調整穿刺針到達的位置，最后使用10 ml注射器完成骨水泥的推注操作，依然使用G型臂X線不斷調整穿刺針的深度，確保骨水泥的灌注效果。與傳統PVP操作相比，首先術中對穿刺針直徑的更改和注射器的使用，有效避免了傳統PVP中工作套管的使用，有效達到縮減手術時間、降低工作套管使用中X線透視次數的目的；其次術中使用的3.0 mm穿刺針，雖然直徑有所增加，但并不會造成患者創傷，反而會由于避免工作套管的使用減少患者術中穿刺損傷。另一方面，注射器的使用相較于工作套管能幫助手術人員更好地把控骨水泥的推注操作，在骨水泥推助的過程中可一邊推注一邊后退，保證骨水泥填充效果的滿意性。最終本次研究結果中試驗組與對照組術后3個月的傷椎前緣高度、傷椎中線高度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組與對照組術后6個月的VAS評分、ODI指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。充分說明改良PVP與傳統PVP在上胸椎OVCF患者的治療中均有良好效果，能有效恢復患者傷椎高度并緩解患者疼痛癥狀，改善患者功能障礙；試驗組患者手術時間、術中X線透視次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻[13]結果相近。說明改良PVP相較于傳統PVP能有效縮減患者手術時間，降低術中X線透視次數，避免基于X線透視次數過多導致醫護人員和患者放射性損傷。亦有其他研究顯示：在PVP手術中使用改良端側開口穿刺套管能有效降低PVP術中骨水泥滲漏問題，使用Mazor機器人可有效輔助PVP手術完成并有效縮短術中穿刺時間[14-15]。雖然上述兩項改良操作與本次研究中改良操作并不相同，但總體說明PVP手術的改良操作正處于積極發展狀態中，期待更多優秀的改良操作應用于PVP手術中。

綜上所述，改良PVP治療上胸椎OVCF患者相較于傳統PVP效果相近，患者術后疼痛得到有效緩解且功能障礙明顯改善，但改良PVP手術時間更短、術中X線透視次數更少，值得臨床推廣。