前后路手術內固定融合術治療脊柱骨折患者的效果對比

吳采榮 許遵營 蘇瑞龍

脊柱骨折多是由間接或直接的外力造成，在全身骨折中占比為5%～6%，是臨床上較為常見的骨折類型之一[1-2]。脊柱骨折的常見臨床癥狀為脊柱部位壓痛、脊柱畸形、下肢麻木等，如果處理不及時或不規范，會造成患者喪失脊柱承載力，運動功能出現不同程度的障礙，甚至出現偏癱等情況，嚴重影響了患者的生命質量及品質[3-4]。目前，臨床關于脊柱骨折的治療方式多為內固定術，該手術是通過植骨達到維持傷椎穩定性及高度的目的，從而恢復神經功能[5-6]。臨床上常用的手術入路途徑有兩種，即前路與后路。目前關于兩種入路方式的臨床療效的評價尚未有統一結論[7-9]。本文就前路和后路兩種不同手術入路內固定融合術對脊柱骨折患者的手術效果，及對術后疼痛程度、脊柱功能及椎體影像學參數的影響差異進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月-2022年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院脊柱外科收治的擬行手術內固定融合術的脊柱骨折患者60例。納入標準：（1）經X線片、MRI等影像學檢查確診為脊柱骨折，且影像學資料保存完整；（2）骨折部位均為胸腰段；（3）年齡18～65歲；（4）患者神志清晰，思維敏捷，可配合全部治療項目、依從性較高。排除標準：（1）處于月經期或妊娠及哺乳狀態；（2）存在重度心、腎、肝等器質損傷或功能障礙；（3）伴有其他出血性疾病或存在嚴重凝血功能障礙，不符合手術指征；（4）存在其他內固定融合術的手術禁忌證。應用計算機將其隨機分作A組和B組，每組30例。兩組年齡、性別、骨折原因、骨折部位、就診時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院倫理委員會批準，入組患者及家屬在完全了解本次研究目的、過程與后果后均自愿簽署相關知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

A組采用前路手術內固定融合術：患者取仰臥位，全麻，從左側入路進行手術，充分暴露傷椎及其相鄰的椎體，切除傷椎的多余椎間盤組織，并切除傷椎中后段2/3處的骨質，對椎管進行減壓操作，應用椎板牽開器撐開傷椎并進行復位，將植骨進行融合，使用螺釘進行固定，后使用生理鹽水進行切口沖洗，放置引流管，縫合切口，手術完畢。B組采用后路手術內固定融合術：患者取俯臥位，并使下胸部及腹部處于懸空狀態，全麻，從傷椎入路開始手術，充分暴露傷椎及其相鄰的椎體，在C型臂X線機透視輔助作用下，對椎弓根釘的置入點進行確認，后將椎弓根釘置入，從軸線將傷椎撐開并進行復位，再次透視確定椎弓根釘置入狀態及傷椎的復位狀態，確認良好后，將螺釘擰緊，再根據患者的傷情進行棘突碎骨的去除或從體髂骨的外側進行植骨的融合，后用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，手術完畢。兩組術后均給予常規抗感染及營養支持，根據患者情況進行脊柱功能鍛煉。兩組術者均為同組醫師，術后護理均為同組護理人員。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）脊柱功能恢復情況。術后3個月復查時，應用改良Prolo功能評分評估兩組脊柱功能恢復情況，該量表評分范圍4～20分，17～20分為優，9～16分為良，4～8分為差。（2）圍手術期指標。觀察并記錄兩組手術時長（麻醉開始至使用紗布加壓包扎傷口）、術中出血量、切口長度、住院時間（入院至出院的天數）、術后創口愈合時間（傷口包扎后至創口完全愈合的時間）。（3）切口愈合情況。術后1個月，觀察兩組切口并判斷切口愈合程度，切口愈合評定：切口愈合良好，未發生炎癥為甲級愈合；愈合不完全，有炎癥反應，但不嚴重為乙級愈合；切口化膿感染為丙級愈合。（4）術后48 h損傷椎體疼痛情況。術后48 h應用視覺模擬評分法（VAS）對兩組損傷椎體疼痛情況，評分范圍0～10分，由患者自主按照評分表打分，分值越低疼痛程度越小。（5）椎體影像學參數。術前和術后3個月兩組采用X線片對Cobb’s角、傷椎椎體前緣高度比（傷椎椎體前緣高度/上下相鄰椎體前緣高度的均值）、傷椎椎體后緣高度比（傷椎椎體后緣高度/上下相鄰椎體后緣高度的均值）進行測量。（6）并發癥。常見術后并發癥包括內固定松動、脊柱側彎、切口感染等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱功能恢復情況

B組術后3個月椎體功能恢復優良率高于A組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組脊柱功能恢復情況比較[例（%）]

2.2 圍手術期指標

B組手術時長、住院時間、術后創口愈合時間均短于A組，術中出血量少于A組，切口長度短于A組，術后48 h損傷椎體VAS評分低于A組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組圍手術期指標比較（±s）

表3 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時長（min）術中出血量（ml）切口長度（cm）住院時間（d）術后48 h損傷椎體VAS評分（分）術后創口愈合時間（d）B組（n=30） 103.21±24.83 172.16±19.87 8.42±1.36 10.15±1.62 4.05±1.51 7.34±2.26 A 組（n=30） 180.16±24.01 223.37±23.01 15.54±2.82 14.71±2.20 5.89±2.63 10.12±3.68 t值 12.202 9.226 12.456 9.142 3.323 3.526 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.001

2.3 兩組切口愈合程度比較

兩組術后1個月切口愈合程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組切口愈合程度比較[例（%）]

2.4 傷椎影像學參數

兩組術前傷椎影像學參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B組術后 3個月Cobb’s角、傷椎椎體前緣高度比、傷椎椎體后緣高度比均優于A組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組傷椎影像學參數比較（±s）

表5 兩組傷椎影像學參數比較（±s）

組別 Cobb’s角（°） 傷椎椎體前緣高度比（%） 傷椎椎體后緣高度比（%）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月A 組（n=30） 18.36±3.41 11.26±2.36 46.28±2.48 73.55±3.56 56.48±3.51 81.48±5.36 B組（n=30） 18.09±3.95 6.01±1.27 46.14±2.52 92.27±3.97 56.54±3.45 97.37±4.18 t值 0.283 10.730 0.217 19.228 0.067 12.804 P值 0.778 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.947 ＜0.001

2.5 術后并發癥

A組，術后切口感染1例，內固定松動2例，脊柱畸形1例，合計4例（13.33%）；B組，術后切口感染2例，合計2例（6.67%）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.185，P=0.667）。兩組術后并發癥出現后均及時給予對癥處理。

3 討論

脊柱骨折臨床首選治療方案為手術治療[10]，常結合患者的實際骨折情況及身體狀況進行治療方案的確定，常見的手術方式有傳統骨折切開內固定術和內固定融合術，前者切口長，傷椎及手術切口術后恢復均較慢，且術后并發癥發生率較高[11]；后者是目前臨床上較為常見的手術方式，切口小、臨床療效更佳[12]。內固定融合術的手術入路又分為前路和后路，前路通常由椎體左側進入傷椎骨折處，進行組織分離后再對骨折處進行復位和內固定；后路則在透視機的輔助作用下直達傷椎骨折處，進行后續的復位和內固定。前路由于需要分離較多的組織所以手術操作復雜、切口較大，且可能對脊柱功能恢復造成影響，另一方面，前路進行手術組織器官可能會影響手術視線，可能對神經根和胸膜造成損傷，術后并發癥發生率較高。而后路在透視機的作用下操作清晰簡便，縮短了手術時長，同時后路手術可避免損傷神經和血管，且直達骨折處減少對組織的分離、術中出血量及對機體的創傷性，減小手術切口，最大限度保留脊柱功能，有利于椎體穩定性的修復，對后期椎體功能的恢復起積極促進作用[13]。本研究中，A組手術時長、住院時間、術后創口愈合時間均長于B組，術中出血量多于B組，切口長度長于B組（P＜0.05），這與舍煒等[14]采取后路對胸腰椎完全性骨折脫位患者的內固定術的治療結論基本一致。張鴻峰等[15]應用后路手術內固定融合術治療脊柱骨折患者，觀察組術后48 h損傷椎體VAS評分低于對照組（P＜0.05），這與本研究B組術后傷椎VAS評分偏低的結果一致，B組傷椎影像學參數整體較優（P＜0.05）。表明后路手術內固定融合術的效果更佳，后路手術不僅椎體的穩定性恢復良好，還促進了傷椎高度的恢復及Cobb’s角的改善，給傷椎重建椎管提供充足空間。

綜上所述，應用后路手術內固定融合術治療脊柱骨折的效果佳，手術切口小，術后恢復快，且術后椎體和脊柱功能恢復更優，術后傷椎疼痛程度更小。